Уменьшение груди (редукционная маммопластика)

Поздние послеоперационные осложнения

Образование выраженных рубцов — довольно частое осложнение редукционной маммопластики. Одной из его объективных причин является расположение линии швов перпендикулярно или под углом к «силовым» линиям кожи. Более значительные рубцы, имеющие склонность к гипертрофии, всегда расположены вблизи грудины. Поэтому методики операций, исключающие эту локализацию рубцов, более предпочтительны. Даже применение сверхпрочного нерассасывающегося инертного материала не предупреждает растяжение рубцов вокруг ареолы и идущих книзу к субмаммарной складке. Это и неудивительно, так как без наложения с натяжением шва на вертикально расположенную рану получить удовлетворительный эстетический результат не удается.

Распространенные рубцы могут быть иссечены, но не раньше чем через 6 мес после операции с наложением многорядных швов.

Изменение чувствительности соска и ареолы, а также кожи после уменьшающей маммопластики встречается довольно часто, особенно после больших редукций. Чувствительность кожи, как правило, постепенно улучшается в течение нескольких месяцев после операции.

Крайняя форма нарушения чувствительности — анестезия соска — встречается в 10% случаев и также зависит от объема и методики операции. О возможности этого необходимо предупреждать пациентку заранее.

Рецидив гипертрофии молочных желез может возникнуть у пациенток с ювенильной гипертрофией. Чтобы избежать данной проблемы, некоторые хирурги предлагают прибегать к данному типу операции не раньше 16-летнего возраста пациентки.

Деформация соска и ареолы. Деформации сосково-ареолярного комплекса могут быть разделены на три вида:

1. образование втянутого соска и уплощение контура сосково-ареолярного комплекса;
2. дистопия сосково-ареолярного комплекса;
3. деформация контура ареолы.

Причиной втяжения соска является рубцовое сокращение тканей питающей дермальной ножки, в том числе и протоков сосково-ареолярного комплекса. Избежать этого можно путем ограниченной мобилизации соска во время операции или рассечения протоков у его основания через несколько месяцев после вмешательства. Другой причиной уплощения контура соска и ареолы может явиться избыточное удаление тканей железы. Уплощенный сосково-ареолярный комплекс поддается коррекции плохо. Попытаться изменить ситуацию можно путем наложения стягивающего кисетного шва вокруг ареолы.

Необходимо подчеркнуть, что деформации соска и ареолы встречаются более чем в 50% случаев независимо от применяемого метода и объема резекции тканей. Поэтому возможность развития данного осложнения необходимо обсудить в предварительной беседе с пациенткой.

Дистопия сосково-ареолярного комплекса обычно происходит по вертикали. Основная причина смещения ареолы — послеоперационное опущение нижней половины железы. Ареола и сосок в этом случае оказываются слишком высоко, не на вершине конуса железы. Дистопию устраняют путем укорочения вертикального шва, идущего к субмаммарной складке, с перемещением сосково-ареолярного комплекса книзу.

К деформации контура ареолы относят слишком большой или слишком маленький ее размер, асимметрию и неправильную каплевидную форму. В большинстве случаев причинами деформации являются неправильная или неточная предоперационная разметка, ротационное смещение ареолы при закрытии раны, а также недостаточная мобилизация ножки при значительном перемещении сосково-ареолярного комплекса.

Деформация молочных желез. Изменение контура молочных желез после операции может характеризоваться уплощением железы, ее чрезмерным опущением со слишком высокой позицией сосково-ареолярного комплекса, а также эстетически неприемлемой формой груди. Эта проблема возникает из-за растяжения кожи нижней половины молочных желез, опущения железистой ткани при фиксированной позиции сосково-ареолярного комплекса. К профилактическим мерам нужно отнести обязательную фиксацию железы во время операции за фасцию большой грудной мышцы или к надкостнице II или III ребра, удаление оптимального объема тканей железы — так, чтобы молочная железа не оставалась слишком тяжелой после операции.

В целом клиническая практика показала, что частота развития послеоперационных осложнений находится в прямой зависимости от количества удаляемых тканей.

А.Белоусов. «Возможные осложнения операции уменьшения молочных желез (уменьшающей маммопластики)»

Раздел:

Дополнительная информация:

• Особые виды операций уменьшения молочных желез (уменьшающей маммопластики)
• Операция подтяжки молочных желез (мастопексия)
• Вся информация по этому вопросу

Осложнения, которые встречаются очень редко

Разрыв импланта сопровождается нарушением целостности его оболочки. Обычно данное осложнение развивается при неосторожных действиях хирурга, в результате разрушения стенки импланта, при производственном браке, травмах груди. Современные импланты заполнены силиконовым гелем, который не растекается и не реагирует с тканями, поэтому тяжелых последствий для здоровья женщины в этом случае не отмечается. 

Разрыв может быть внутрикапсулярным и экстракапсулярным. В первом случае наполнитель остается в пределах кармана импланта, а во втором – выходит за пределы фиброзной капсулы. Оба этих состояния обычно проявляются эстетическими изменениями – деформацией, асимметрией, изменением размера груди.

Капсулярная контрактура развивалась очень часто (в 40-60% случаев) при использовании старых имплантов первого и второго поколения. Это осложнение является нормальной реакцией организма на инородное тело. Он старается ограничить имплант фиброзной капсулой от остальных тканей. Проблема заключается в том, что эта капсула не является эластичной и сдавливает эндопротез, в результате чего в груди возникает выраженное уплотнение. Современные импланты отличаются особым типом поверхности, которая препятствует формированию капсулярной контрактуры. Поэтому в настоящее время риск развития этого осложнения составляет менее 10%. Он может увеличиваться при действии других факторов, среди которых отмечаются:

• Субклиническая гематома.

• Недостаточный по размерам карман для импланта.

• Инфекционные осложнения после операции.

При этом связи между вероятностью образования капсулярной контрактуры и видом наполнителя не выявлено.

Самые последние модели эндопротезов позволяют снизить риск развития данного осложнения до 3%, при этом у некоторых женщин он может быть и выше. Точных данных, которые позволили бы понять причины развития капсулярной контрактуры, пока не получено. Поэтому в каждую упаковку с имплантами добросовестные производители кладут вкладыш с предупреждением, в котором говорится о возможном развитии капсулярной контрактуры, при которой внешний вид груди может изменяться, что потребует повторной операции.

Суб-специальности

Пластическая хирургия — это обширная область, которую можно подразделить дальше. В Соединенных Штатах пластические хирурги сертифицированы Американским советом пластической хирургии . Субдисциплины пластической хирургии могут включать:

Эстетическая хирургия

Эстетическая хирургия является центральным компонентом пластической хирургии и включает в себя эстетическую хирургию лица и тела. Пластические хирурги используют принципы косметической хирургии во всех реконструктивных хирургических процедурах, а также в отдельных операциях для улучшения общего вида.

Ожоговая хирургия

Ожоговая хирургия обычно проходит в два этапа. Острая ожоговая хирургия — это лечение сразу после ожога. Реконструктивная ожоговая операция проводится после заживления ожоговых ран.

Черепно-лицевая хирургия

Черепно-лицевая хирургия подразделяется на детскую и взрослую черепно-лицевую хирургию. Детская черепно-лицевая хирургия в основном сосредоточена на лечении врожденных аномалий черепно-лицевого скелета и мягких тканей, таких как расщелина губы и неба, краниосиностоз и педиатрические переломы. Черепно-лицевая хирургия у взрослых связана в основном с переломами и вторичными операциями (такими как реконструкция орбиты) наряду с ортогнатической хирургией. Черепно-лицевая хирургия — важная часть всех программ обучения пластической хирургии. Дальнейшее обучение и узкая специализация получают через черепно-лицевую стипендию . Черепно- лицевую хирургию также практикуют челюстно-лицевые хирурги .

Хирургия кисти

Хирургия кисти связана с острыми травмами и хроническими заболеваниями кисти и запястья, коррекцией врожденных пороков развития верхних конечностей и проблем с периферическими нервами (например, травмы плечевого сплетения или синдром запястного канала). Хирургия кисти — важная часть обучения пластической хирургии, а также микрохирургии, которая необходима для реплантации ампутированной конечности. Поле хирургии кисти также практикуются ортопедическими хирургами и общими хирургами . Образование рубцовой ткани после операции может быть проблематичным на нежной руке, вызывая потерю ловкости и функции пальцев, если она достаточно серьезная. Были случаи хирургического вмешательства на руках женщин, чтобы исправить предполагаемые недостатки, чтобы создать идеальную фотографию обручального кольца.

Микрохирургия

Микрохирургия обычно связана с восстановлением отсутствующих тканей путем переноса части ткани на место реконструкции и повторного соединения кровеносных сосудов. Популярные специализированные области — реконструкция груди, реконструкция головы и шеи, хирургия / реплантация кисти и хирургия плечевого сплетения.

Детская пластическая хирургия

Дети часто сталкиваются с медицинскими проблемами, которые сильно отличаются от опыта взрослых пациентов. Многие врожденные дефекты или синдромы, присутствующие при рождении, лучше всего лечить в детстве, и детские пластические хирурги специализируются на лечении этих состояний у детей. Состояния, которые обычно лечат детские пластические хирурги, включают черепно-лицевые аномалии , синдактилию (перепончатость пальцев рук и ног), полидактилию (избыточные пальцы рук и ног при рождении), расщелины губы и неба и врожденные деформации рук.

Импланты и размеры

Если у меня совсем “ноль”, на какой размер я могу рассчитывать после операции?

Размер определяется по желанию пациентки, но нужно учитывать размеры тела, конечно. Для девушек маленького роста и с маленькой грудной клеткой оптимальным размером является, как правило, 2-3, для высоких девушек — 3-4.

Как я узнаю, что импланты “оригинальные”?

На данный момент не существует “неоригинальных” имплантов. В выписке после операции пациент получает наклейки с серийным номерами имплантов, маркой, типом, размером. Такие же наклейки хранятся в медицинской карте клиники.

Импланты, это навсегда?

Импланты имеют неограниченный срок годности. В этом вопросе наиболее важна реакция организма. Есть такая проблема, как капсулярная контрактура. Вероятность ее появления выше со временем. Однако и контрактура происходит далеко не у всех. Большая часть пациентов не требует повторных операций, в том числе замены имплантов.

Текстурированные и гладкие, в чем разница?

Текстурированные импланты лучше фиксируются к окружающим тканям. При гладких имплантах статистически доказано — выше вероятность капсулярной контрактуры. Гладкие для груди используются крайне редко, в основном — для увеличения ягодиц.

Лично я в большинстве случаев использую текстурированные импланты, покрытые сверху еще одним, дополнительным слоем — полиуретаном. Это импланты с наиболее надежной фиксацией, практически нулевым риском поворотов и смещений.

Как подбирается размер? Почему я не могу выбрать сама?

Главным параметром импланта является его базовая ширина — то есть диаметр. Этот параметр привязан к размерам грудной клетки, то есть к костной части. Таким образом мы имеем относительно небольшой диапазон диаметра импланта для каждого конкретного случая. А вот размер груди зависит от такого параметра как проекция — ее можно выбирать.

Однако вопрос выбора размера всегда является проблемным. Точный результат предсказать невозможно, даже если мы имеем фото желаемого результата, фото похожих пациентов, 3Д-модель, примерку объема с помощью специальных накладок (все это я активно использую). Однако использование этих способов позволяет максимально близко подойти к желаемому результату.

Причины рака молочной железы

Как и в случае многих других онкологических заболеваний, точные причины рака груди до сих пор неизвестны. Однако существует предположение, что во многом рак данного органа связан с нарушением гормонального баланса в организме, прежде всего, с повышением уровня эстрогенов выше нормального. В соответствии с этой теорией, в группу риска попадают женщины:

• никогда не рожавшие детей ,
• не кормившие детей своим молоком,
• неоднократно делавшие аборты ,
• принимавшие длительное время эстрогены,
• у которых рано начались менструации ,
• у которых поздно наступил климакс (в 50 лет и старше).

Значимость данных факторов объясняется легко – чем больше у женщины было менструальных циклов, тем большему воздействию со стороны эстрогенов подвергается в течение жизни ее организм. Эстрогены стимулируют регенерацию тканей многих органов, в том числе, и молочных желез, а это значит, что вероятность мутаций в этих тканях повышается.

Также в некоторых случаях рак груди является генетически обусловленным заболеванием. Обнаружены гены, повреждение которых с 50% вероятностью вызывает заболевание у их носительниц. Однако генетически обусловленный рак составляет лишь незначительную долю всех случаев болезни.

В группе риска также, по всей видимости, находятся женщины:

• пожилого возраста, вступившие в период менопаузы;
• страдавшие онкологическими заболеваниями других органов;
• имевшие доброкачественные опухоли молочных желез;
• страдающие ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, атеросклерозом;
• имеющие вредные привычки – употребляющие никотин и алкоголь;
• имевшие контакт с канцерогенными веществами или часто подвергавшиеся радиационному облучению;
• употребляющие в пищу большое количество жиров животного происхождения.

Также существует теория, связывающая многие случаи опухолей молочных желез с негативным воздействием некоторых вирусов.

Иногда бытует мнение, что к злокачественным опухолям молочных желез могут приводить механические травмы груди. Однако на самом деле нет обоснованных доказательств о наличии подобной связи.

ЧТО ВАЖНО ЗНАТЬ О РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКЕ

Операцию по уменьшению груди необходимо проводить в возрасте не ранее 30 лет и очень желательно, чтобы это происходило уже после родов, т.к. будущие беременности и последующие лактации могут неблагоприятно сказаться на состоянии прооперированных молочных желез. Причина — изменение гормонального фона, которое сопровождает каждую беременность.

Абсолютными противопоказаниями для увеличения груди считаются следующие заболевания:

• Тяжелые соматические заболевания (заболевания внутренних органов)
• Инфекционные заболевания
• Онкологические заболевания
• Нарушения свертываемости крови
• Сахарный диабет
• Незавершенная лактация (в среднем продолжается около 1 года после родов).

Во время реабилитационного периода очень важно буквально выполнять предписания вашего оперирующего хирурга. Основными требованиями к реабилитационному периоду являются запреты на авиаперелеты в течение 3 недель, необходимость носить специальное компрессионное белье, поддерживающее форму вашей новой груди, запреты на посещение бань, саун, тренажерных залов, бассейнов, на любые занятия спортом

Доктор предупредит вас, что отечность, покраснение и синева кожных покровов молочных желез могут сохраняться на протяжении недели после операции, а затем исчезнут самостоятельно. Будьте готовы к тому, что окончательную форму грудь приобретет лишь через два месяца после хирургического вмешательства.

Для выяснения вопроса, показана ли вам редукционная маммопластика, перед операцией, как и перед любым другим хирургическим вмешательством, каждой женщине необходимо пройти полное комплексное маммологическое обследование, включающее маммографию, УЗИ молочных желез, клинико-лабораторное обследование – исследование гормонального фона (половые гормоны, гормоны гипофиза, щитовидной железы), онкомаркеры, клинический анализ крови и мочи, гемостазиограмму (исследование свертывающейся системы крови) и другие анализы.

Это обследование вы можете пройти в клинике, имеющей в своем распоряжении квалифицированный штат врачей-специалистов и собственную лабораторную аналитическую базу. Мы также индивидуально для вас разработаем специальную схему питания, которой вам будет необходимо придерживаться, чтобы реабилитационный период прошел более легко и вы могли вернуться к обычной жизни как можно быстрее.

На протяжении долгого времени мы сотрудничаем с Институтом пластической хирургии на Цветном бульваре, где работают хирурги высокого класса, а все оперативные вмешательства производятся на современном оборудовании от европейских производителей с учетом всех требований ВОЗ и Минздрава РФ.

Обращаем ваше внимание на то, что редукционная маммопластика является не столько эстетической, сколько оздоравливающей операцией, поэтому, если вы страдаете от макромастии, не теряйте времени – обратитесь за здоровьем к нам уже сегодня, чтобы завтра проснуться здоровой и счастливой!

Телефон: 8 (495) 648-62-44

Примечания

1. Morestin H. (1905). Plastie mammaire de réduction–1 cas. Bull Mém Soc Anat.
2. Morestin H., Guinard A. (1907). Hypertrophie mammaire traitée par la résection discoïde. Bull Soc Chir. Paris. 33(605): 891-893.
3. Dehner, J. (1908). Mastopexie zur Beseitigung der Haengebrust. Munch Med Wochenschr, 55, 1878-1879.
4. Biesenberger, H. (1928). Eine nene Methode der Mammoplastik. Zentralbl Chir, 55, 2382.
5. Schwarzmann E. (1930). Die Technik der Mammaplastik. Chirurgie, 2 , pp. 932–943.
6. Strömbeck, J. O. (1960). Mammaplasty: Report of a new technique based on the two-pedicle procedure. British journal of plastic surgery, 13, 79-90.
7. Robertson, D. C. (1967). The technique of inferior flap mammaplasty. Plastic and reconstructive surgery, 40(4), 372-377.
8. Goldwyn, R. M., & Courtiss, E. H. (1990). Reduction mammaplasty by the inferior pedicle (pyramidal) technique. Reduction Mammaplasty. Boston, Little, Brown & Co, 255-266.
9. Dufourmentel, C., & Mouly, R. (1961). Mammaplasty by the oblique method. Annales de chirurgie plastique, 6, pp. 45-58.
10. Regnault, P. (1974). Reduction mammaplasty by the «B» technique. Plastic and reconstructive surgery, 53(1), 19-24.
11. Lassus, C. (1987). Breast reduction: evolution of a technique—a single vertical scar. Aesthetic plastic surgery, 11(1), 107-112.

Развитие современных методик

Уолтер Йео , моряк ранен в битве при Ютландии , предполагается, что получили пластической хирургии в 1917 году Фотография показывает его сразу же после (справа) в хирургии лоскута по сэр Гарольд Гиллис , и после заживления (слева).

Считается, что отцом современной пластической хирургии был сэр Гарольд Гиллис . Отоларинголог из Новой Зеландии, работающий в Лондоне, он разработал многие методы современной лицевой хирургии для ухода за солдатами, страдающими от уродливых лицевых травм во время Первой мировой войны .

Во время Первой мировой войны он работал санитаром в Медицинском корпусе Королевской армии . После работы с известным французским оральным и челюстно — лицевым хирургом Ипполитом Морестин на пересадках кожи, он убедил главный хирург армии, Арбутнот-Лейн , чтобы установить лицо травму подопечным в военном госпитале Кембриджа , Алдершот , позже повышен до новой больницы для ремонта лица в Сидкапе в 1917 году. Там Гиллис и его коллеги разработали множество методов пластической хирургии; было проведено более 11 000 операций более чем 5 000 мужчинам (в основном солдатам с лицевыми травмами, обычно в результате огнестрельных ранений). После войны Гиллис начал частную практику с Рейнсфордом Моулемом, включая многих известных пациентов, и много путешествовал, чтобы продвигать свои передовые методы по всему миру.

В 1930 году двоюродный брат Гиллис, Арчибальд МакИндоу , присоединился к этой практике и стал заниматься пластической хирургией. Когда разразилась Вторая мировая война, услуги по пластической хирургии были в значительной степени разделены между различными службами вооруженных сил , и Гиллис и его команда разделились. Самого Гиллиса отправили в Руксдаун-Хаус недалеко от Бейзингстока , который стал основным армейским подразделением пластической хирургии; Томми Килнер (который работал с Гиллисом во время Первой мировой войны, и у которого теперь есть хирургический инструмент, названный в его честь, втягивающее устройство для щек) отправился в госпиталь Королевы Марии в Рохэмптоне; и Моулем отправился в Сент-Олбанс. МакИндоу, консультант RAF, переехал в недавно отремонтированную больницу Королевы Виктории в Ист-Гринстеде , Сассекс , и основал Центр пластической и челюстной хирургии. Там он вылечил очень глубокий ожог и серьезное уродство лица, такое как потеря век, типичное для летных экипажей при сжигании топлива.

МакИндоу часто известен не только за разработку новых методов лечения сильно обгоревших лиц и рук, но и за признание важности реабилитации пострадавших и, в частности, социальной реинтеграции в нормальную жизнь. Он избавился от «формы для выздоравливающих» и позволил пациентам использовать вместо нее свою служебную форму

С помощью двух друзей, Невилла и Элейн Блонд, он также убедил местных жителей поддержать пациентов и пригласить их к себе домой. МакИндоу продолжал называть их «своими мальчиками», а сотрудники называли его «Босс» или «Маэстро».

Другая его важная работа включала разработку кожного трансплантата шагающего стебля и открытие того факта, что погружение в физиологический раствор способствует заживлению, а также увеличивает выживаемость жертв с обширными ожогами — это было случайное открытие, сделанное при наблюдении за разницей в скорости заживления у пилотов, которые спустился на сушу и в море. Его радикальные, экспериментальные методы лечения привели к формированию морской свинки клуба в больнице королевы Виктории , Сассекс . Среди наиболее известных членов его «клуба» были Ричард Хиллари , Билл Фоксли и Джимми Эдвардс .

Медицинские препараты

Как уже было упомянуто ранее, при появлении сильных болей хирург может назначить обезболивающие средства. В некоторых случаях может также быть показан курс приема антибиотиков, если есть риск развития инфекционного воспаления в оперируемой области. Обязательно назначаются сосудистые и комплексные препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофику тканей.

Швы снимаются через 8-10 дней после операции. До момента снятия места разрезов требуется обрабатывать антисептическими средствами. Хирург также может прописать некоторые препараты, которые поспособствуют ускорению регенерации тканей и заживлению шрамов.

Категорически запрещается самостоятельно назначать себе различные препараты и тем более принимать их!. Любые лекарственные средства, в том числе и народная медицина, предварительно должны быть согласованы с врачом-хирургом.

Правила ухода за грудью после операции

Защита груди от возможных неблагоприятных изменений после вмешательства — это, в первую очередь, следование рекомендациям хирурга по домашнему уходу за грудью с имплантами.

Ношение компрессионного бандажа. В случае эндопротезирования ношение специального эластичного бюстгальтера позволяет грудному протезу быстрее адаптироваться в организме и предупреждает его перемещение. При редукционной маммопластике и мастопексии бандаж фиксирует молочные железы в новом анатомически правильном положении, обеспечивает правильную компрессию и поддержку груди.

Рекомендованный срок ношения компрессионного белья при любом виде вмешательства составляет 4-8 недель.

Сбалансированное питание. Ежедневный рацион пациентки, перенесшей операцию по коррекции груди, должен содержать достаточное количество богатых на витамины, микро- и макро-элементы продуктов. Это позволит организму быстрее восстанавливаться и восполнять недостаток энергии, уходящей на заживления тканей.

Исключение спортивных занятий. Строгой рекомендацией в постоперационный период является исключение физических нагрузок до момента полной регенерации тканей

Пациенткам важно соблюдать покой для скорого заживления швов, предотвращения деформации имплантов, для избежания какого-либо дискомфорта и болей в зоне вмешательства.

Соблюдение гигиены. В первый месяц после операции запрещено принимать горячую ванну, посещать баню, сауну и бассейн

Тёплые температуры воды и пара способствуют расширению капилляров, что негативным образом может сказаться на прочности швов, а также вызвать кровотечение.

Поза сна. Первые 4 недели с момента операции на груди пациентке необходимо спать исключительно на спине. Такой способ позволяет исключить возможные осложнения и ускорить спад отечности и гематом.

Уход за шрамами. Микроразрезы, сделанные в ходе операции, нуждаются в грамотном уходе, который позволит тканям быстрее восстанавливаться. Эти участки следует регулярно обрабатывать антисептическими средствами и регенерирующими мазями. Корки, образованные на местах разрезов, запрещено самостоятельно снимать во избежание рубцов.

Бюстгальтер. Ежедневное белье, которое пациентка сможет носить после ношения компрессионного бандажа, не должно быть тугим и иметь жесткие косточки. Спустя год после операции можно выбирать любой комфортный бюстгальтер.

Чего нельзя делать?

В первые 1-1,5 месяцев запрещаются физические нагрузки и спорт. Откажитесь от действий, связанных с наклоном тела вниз. Также не разрешены посещения бани и сауны, горячие ванны и другие тепловые процедуры. Воздействие тепла способствует приливу крови к травмированным тканям и оттягивает время их заживления.

Не разрешается и посещения соляриев либо пляжей. Прооперированную область требуется оградить от влияния ультрафиолетовых лучей, так как ультрафиолет неблагоприятно воздействует на рубцовую ткань. Действие ультрафиолета в дальнейшем может привести к появлению заметных рубцов.

Нежелательно подвергать грудь какому-либо воздействию — давить, мять, нажимать и так далее. Строго запрещено снимать компрессионное белье на длительный срок. Очень рекомендуется хотя бы на период реабилитации отказаться от алкоголя и сигарет.