Стадии и течение раневого процесса

Симптомы открытой раны

Первым и патогномоничным симптомом, характерным для раны, является нарушение целостности кожных покровов или слизистой оболочки. Другими неотъемлемыми клиническими признаками являются:

• диастаз краёв повреждённых тканей;
• кровотечение из зоны повреждения;
• боль и функциональные расстройства.

Перечисленная тетрада, четко и академично характеризует рану.

Под диастазом понимают расхождение краёв раны, неизменно возникающее при любом ранении в той или иной степени выраженности. Даже резаная рана с гладкими краями имеет диастаз, в том числе при макроскопически адаптированных краях раны.

Кровотечение из раны присутствует всегда, за исключением редких случаев коагулопатии (нарушений свёртываемости крови). Собственно кровотечение может нести раннюю и непосредственную угрозу жизни. Оно явным образом даёт понять, что человек имеет дело именно с раной. Капиллярное, венозное, артериальное или смешанное кровотечение — компонент, присущий любой ране.

Боль — специфичный вариабельный признак раны. Его вариабельность обусловлена не только характером и локализацией раны, но и общим состоянием организма, индивидуальной лабильностью и уровнем болевого порога.

Диагноз можно установить при одновременном сочетании всех перечисленных выше симптомов, однако это не ограничивает спектр всех проявлений раны. Диагностирование раны не представляет особой сложности ввиду внешних очевидных признаков травмы

Кроме того, при осмотре обращает на себя внимание выраженное нарушение функции, которое следует рассматривать как симптомокомплекс.

Нарушение функции проявляет себя неспецифически, то есть может быть присуще не только последствиям ранения, но и сочетанных повреждений.

Функциональные расстройства, связанные с раной, стоит разделить на локальные и системные — это упрощает диагностику и поясняет природу симптоматики раны.

• К локальным нарушениям функции относят последствия острой воспалительной и посттравматической реакций, которые характерны для отёка.
• К системным функциональным расстройствам относят общие реакции организма (например, лихорадку).

Под нарушением функции в симптоматике раны, как правило, понимают не дисфункцию на тканевом уровне с патогенетическими сдвигами, а глобальные проявления анатомического характера: нарушение подвижности в сегменте, вплоть до утери опороспособности и объёма движений.

Непрободные ранения роговицы и склеры

Эрозия роговицы — сопровождается значительными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом.
Проведение флюоресцеиновой пробы способствует 100% диагностике этого состояния.
Основная задача — снять боль и предупредить инфицирование дефекта.
Первая помощь, кроме инстилляции дикаина, заключается в закапывании капель, содержащих антибиотики или сульфаниламиды, и закладывании за веки глазной мази.
Срочные хирургические манипуляции требуются в 2 случаях:
1. Скальпированное ранение роговицы, когда от нее отделился пласт поверхностной ткани или лоскут имеет тенденцию к заворачиванию краев и смещению.
2. Инородное тело в слоях роговицы.
Удаляется копьем или иглой, с последующим выскабливанием ободка из ржавчины, иначе заживление дефекта будет длительным.
После удаления инородных тел необходимо обязательно поставить цветную пробу Зейделя, закапать капли с антибиотиком или сульфаниламидами, заложить мазь и наложить повязку.

Частота и сроки диспансерного наблюдения

Как правило, устанавливаются индивидуально, в зависимости от характера повреждения и тяжести течения посттравматического процесса.Примерная частота наблюдений больных с различными последствиями травмы глаза:
— при повреждениях защитного аппарата придатков глаза — 1-2 раза в году в течении 3 лет, исключение составляют больные с лагофтальмом, которые должны своевременно оперироваться и наблюдаться 1 раз в месяц для контроля состояния роговицы. После 3-х летнего наблюдения больные могут быть сняты с учета.
— при повреждениях роговой оболочки — повторные осмотры целесообразны в течении первого года — 4 раза, поскольку возможно прогрессирование процесса и рецидив, второго года реже — 2 раза в год и в последующие годы — 1 раз в году. Больные с рубцовыми помутнениями роговицы после 3-летнего наблюдения могут быть сняты с учета.
— при повреждении хрусталика частота наблюдений зависит от вида катаракты и положения хрусталика.
— при афакии — контроль 4 раза в год в течении первого года после операции, затем 2 раза в год.
— при артифакии — контроль 1 раз в месяц в течении 1 года после операции, все последующие годы — 4 раза в году.
— при внутриглазных инородных телах, не показанных к удалению, наблюдение ведется 2-4 раза в году, а при амагнитных осколках в прозрачном хрусталике — 1 раз в месяц в течении первого года. После 3-летнего наблюдения эти больные могут быть сняты с учета, кроме больных с инородными телами в заднем отделе глаза.
— при повреждении стекловидного тела осмотры целесообразно проводить 4 раза в году в течении первых 2 лет, в последующий год — 2 раза и в дальнейшем могут быть сняты с учета.
— при вторичной глаукоме частота осмотров зависит от компенсации процесса, но даже при полной компенсации больные должны обследоваться 2-4 раза в год.

Диагностика открытой раны

Диагностика раны в своем большинстве — визуальна. Результатов осмотра достаточно, чтобы установить предварительный и, в большинстве случаев, полный диагноз. Нарушение целостности тканей, зияние краёв раны, кровотечение — критерии диагноза.

Для детализации и получения исчерпывающего диагноза необходима ревизия раны — её исследование хирургом, уточнение глубины, установление хода раневого канала, его характера. Ревизия раны косвенно выявляет признаки загрязнённости раны бактериями, исходя из её макроскопического загрязнения. В ходе ревизии раны определяются повреждения нервных и сосудистых пучков, нарушения целостности кости, проникающий характер ран, «карманы», затёки и травматические отслойки тканей. Ревизия раны выполняется как этап оперативного её лечения и может носить экстренный характер, если наблюдается профузное кровотечение. В этом случае приоритетна ревизия, проводимая с целью выполнения гемостаза. Диагностическая информация в ходе ревизии раны дополнит диагноз послеоперационно.

Очевидность раны может «перетягивать» внимание хирурга, приводя к диагностическим ошибкам и последующим недиагностированным повреждениям, в том числе сочетанным, либо к недооценке обширности раны.

Не стоит пренебрегать сбором жалоб пациента, уточнением деталей об обстоятельствах получения раны с целью моделирования механизма нанесения раны

Общеклинический план опроса пациента позволит дополнить диагноз сопутствующей патологией, важной для лечения раны.. В ряде случаев, определить повреждение подлежащих анатомических структур позволят клинические тесты

Оценка объёмов движений сегмента при ранении в проекции сухожилий, нагрузочные тесты выявляют полные или частичные повреждения, которые могут быть не визуализированы во время ревизии.

В ряде случаев, определить повреждение подлежащих анатомических структур позволят клинические тесты. Оценка объёмов движений сегмента при ранении в проекции сухожилий, нагрузочные тесты выявляют полные или частичные повреждения, которые могут быть не визуализированы во время ревизии.

Инструментальные методы диагностики раны направлены на исключение сопутствующего повреждения сосудов, нервов, внутренних органов. Рентген-визуализация выявляет рентгеноконтрастные инородные тела, что станет ценной информацией для хирурга перед операцией.

Лабораторный минимум — общий анализ крови, коагулограмма. Они позволят в кратчайшие сроки оценить объём кровопотери и проблемы с гемостазом.

Одним из немногих специфичных для раны лабораторных тестов является посев раневого содержимого на рост бактериальной флоры с определением чувствительности к антибиотикам.

Домашняя аптечка

Однако если речь идет об универсальном средстве, которое лучше иметь в домашней аптечке и которое подойдет всем членам семьи, то предпочтение стоит отдать препаратам декспантенола, которые разрешены к применению у детей с первых дней жизни, у беременных женщин и женщин в период лактации. Поскольку на каждом этапе раневого процесса рекомендованы разные формы выпуска этого препарата, оптимальным будет наличие в аптечке мази и комбинированного с антисептиком крема или геля.

Источники

1. Абаев Ю. К. Биология заживления острой и хронической раны // Медицинские новости. — 2003. — Т. 6. — С. 3–10.
2. Афанасьев В. В. // Солкосерил: итоги и перспективы. Сборник научн.‑практ. статей. СПб. — 1997. — С. 4–9.
3. Бутко Я. А., Дроговоз С. М., Деева Т. В., Ляпунов Н. А. Исследование репаративных свойств кремов с декспантенолом и керамидами // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. — 2013. — № 18 (161).
4. Жилякова Е. Т., Иващенкова А. О. Анализ российского фармацевтического рынка лекарственных препаратов для лечения термических ожогов // Молодой ученый. — 2017. — № 39 (8).

Осложнения открытой раны

Осложнения ран делятся на местные и общие. И те, и другие могут быть ранними и поздними, в зависимости от сроков развития.

Местные осложнения ран могут носить инфекционный и неинфекционный характер. Инфекционные местные осложнения — присоединение активного микробного заражения раны с клиническим проявлением воспалительной реакции.

Абсцесс («гнойник»), флегмона (гнойное воспаление), восходящая гангрена — конечные варианты течения осложнённой раны при неадекватном лечении.

Инфицирование раны — бесспорное осложнение, замедляющее заживление раны, снижающее вероятность первичного заживления, приносящее риск генерализованных осложнений и ухудшающее отдалённый прогноз.

Местные осложнения, не связанные с инфекцией — гематомы, серомы, некроз. Гематомы и серомы представляют скопление жидкости в тканях — это результат продолжающегося кровотечения или «пропотевания» жидкой части крови в ткани с формированием отграниченного скопления.

Некроз — гибель тканей в зоне раны. Это вторичный процесс, развивающийся уже в отделённом времени после получения раны.

Эти осложнения, как было отмечено, неинфекционного характера, но они уже своим наличием несут риск инфицирования. Если гематома и серома могут «организоваться» и остаться неинфицированными, то некроз всегда сопровождается инфекционным компонентом.

Как отдельный вид местных осложнений, рассматривают вторичное кровотечение, возникшее после изначально выполненного гемостаза раны. В случае выполненного хирургического лечения возможны осложнения раны другого характера — несостоятельность швов.

К неинфекционным местным осложнениям относят повреждение крупных нервов, магистральных сосудов, сухожилий. Это приводит к необходимости расширения объёмов оперативного пособия (и даёт абсолютные показания к нему), резко уменьшая шансы на восстановление функции сегмента.

Общие или генерализованные осложнения раны опасны нарушениями жизненных функций организма. Общие осложнения ран могут стать фатальными для пациента.

Выделяют следующие неинфекционные осложнения общего характера:

• Геморрагический шок — декомпенсация витальных показателей организма, на фоне массивной кровопотери. Это раннее общее осложнение, которое встречается наиболее часто.
• Травматический шок — преобладание болевой импульсации, как ключевого компонента в нарушении гемостаза. Травматический шок включает в себя понятие массивной кровопотери, но связан с отягощением раны другой травмой либо множественными ранами.

Общие осложнения инфекционной причины: сепсис, клостридиальная инфекция.

Осложнения местные и общие тесно связаны. Генерализация осложнений напрямую указывает на вероятную ошибку в подходах к лечению. Любой раневой процесс может генерализоваться даже при правильных тактических решениях врача.

↑ Воспаление в патогенезе раневого процесса

Отечественные ученые (И. И. Мечников, Н. И. Пирогов, И. П. Павлов) оценили сущность воспаления, исходя из реактивности целостного организма, его защитных свойств. Теории зарубежных ученых (Вирхов, Конгейм, Шаде-Геблер и др.) охватывают лишь 1 из факторов воспалительной реакции.

Воспаление — рефлекторная реакция организма, возникающая под влиянием болезнетворных раздражителей. Это преимущественно местное проявление общей реакции организма, которая выражается в виде комплекса местных повреждений ткани и органов и возникающих в них нарушений трофики, обмена веществ и кровообращения. Эти процессы являются защитной реакцией организма человека (А. И. Абрикосов, А. М. Стручков и др.).

Изучение морфологических, биологических изменений и характера экссудата при учете клинического состояния раны и раненого имеет решающее значение при выборе метода лечения в тот или иной период раневого (воспалительного) процесса.

В 1-й фазе (очищения или гидратации) раневой процесс характеризуется рефлекторной ответной реакции со стороны нервной системы на местное раздражение интерорецепторов, что выражается в гиперемии, расширении сосудов, нарушении проницаемости, экссудации и эмиграции в окружающие ткани лейкоцитов и эритроцитов; отмечается стаз, тромбозы и дегенеративные изменения тканей. Факторы, содействующие гидратации тканей при воспалении, способствуют более быстрому закономерному течению процесса (экссудации, отторжению омертвевших тканей).

Биохимические сдвиги в ране проходят параллельно морфологическим изменениям в ней: изменяется среда, соотношение кислотных и щелочных радикалов; в раневом участке происходит сдвиг среды в кислую сторону, ацидоз. Изменяется и соотношение калия и кальция в сторону увеличения калия. Увеличение ионов водорода и калия еще больше усиливают расширение сосудов и экссудацию.

Лейкоциты, омываемые тканевым соком, проникают в ткани через стенки капилляров и выполняют свою функцию фагоцитоза. Во 2-й фазе наблюдаются обратные явления: нормализуется кровообращение, уменьшается проницаемость, постепенно суживаются кровеносные сосуды, развивается сеть вновь образовавшихся капилляров, уменьшается или прекращается экссудация и эмиграция, идет восстановление потерянной (некротизированной) ткани путем развития рубцовой ткани с последующей эпителизацией. Эти закономерности характерны как для ран, заживающих первичным натяжением, так и для ран, заживающих вторичным натяжением.

2-я фаза раневого (воспалительного) процесса, фаза дегидратации или фаза регенерации — характеризуется восстановительными процессами на месте погибших клеток и тканей. Во 2-й фазе отмечаются понижение обмена веществ, что совпадает с понижением температуры, кислотности раны, уменьшение калия и увеличение кальция в ране, уменьшение гиперемии. Происходит уплотнение новообразований ткани. Продукты распада тканей, токсины удаляются из воспалительного очага вследствие фагоцитоза, ферментативных и гормональных процессов. В очищение раны большую роль играют:

• автолизаторы, то есть тканевые ферменты, продукты распада клеток и лейкоцитов;
• гетеролизаты, продукты ферментативной деятельности лейкоцитов при их распаде;
• некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты, липоиды и др.;

они стимулируют процессы обмена, если находятся в незначительном количестве, и угнетают регенеративный процесс, при значительном скоплении продуктов распада.

Классификация и стадии развития открытой раны

Классификация ран обширна, в основном, за счёт обилия классифицируемых признаков.

В основную класификацию ран, радикально влияющую на способ их ведения, включают инфицированные и неинфицированные повреждения или, как их называют врачи, гнойные и чистые раны.

Также ранения классифицируются по давности нанесения раны — «свежие» и «несвежие». И хотя данная формулировка больше походит на профессиональный сленг, но данные типы ран не могут быть упущены из виду.

По способу и обстановке нанесения раны делятся на хирургические, случайные, умышленные и раны военного времени.

По характеру раневых ворот, что зависит от механизма нанесения раны:

• огнестрельные;
• размозженные;
• укушенные;
• резаные;
• ушибленные;
• колотые;
• рубленные;
• рваные;
• скальпированные;
• раздавленные.

В классификациях по данному признаку встречаются раны смешанного характера (например, укушено-рваные или размозжено-рваные).

По обширности выделяют рану с малой зоной повреждения и обширную рану.

По количеству ран: одиночная и множественные раны. Эта классификация включает дополнительный критерий: множественные раны разделяются на сочетанные и комбинированные.

По характеру раневого канала раны разделяются на слепые, сквозные, касательные, проникающие и непроникающие.

По наличию осложнений раны могут быть осложненными и неосложненными. Осложниться раны могут общими и местными процессами.

Независимо от характера раны, ей присуща клиническая стадийность, которая отражает аналогичную последовательность патогенеза.

Непосредственно после нанесения раны, возникает первичный рефлекторный спазм сосудов микроциркуляторного русла, как нейровегетативный ответ на травму. Это короткий период, с характерным отсутствием кровотечения, несмотря на масштаб повреждения. После чего, развивается кровотечение.

Независимо от характера и интенсивности кровотечения, организм стремится к гемостазу сосудистым и гуморальным звеном. Если гемостаз наступил, и состояние после кровопотери стабилизировано — начинается репаративная фаза.

Патогенез открытой раны

Патогенез ранений детально изучен. На его основе строится лечение ран. Неизменность патогенетических звеньев при ранении позволяет говорить о раневом процессе и его течении как об общем комплексе типичных проявлений, характерных для любой раны, независимо от её морфологии.

Существуют различные класификации терминологий и длительности фаз, однако классификация Росса заслужила признание повсеместно. Согласно ей, выделяют три фазы раневого процесса:

1. воспалительная фаза;
2. пролиферативная фаза;
3. реорганизационная фаза.

Воспалительная фаза

В первой фазе происходит острая сосудистая реакция, характеризующаяся:

• вазоспазмом (сужением артерий и капилляров) с целью локального гемостаза (остановки кровотечения);
• выбросом гуморальных факторов свёртывания, катализаторов местных иммунных реакций.

Задача воспалительной фазы — мобилизовать силы организма с целью локализации процесса и подготовки к успешной репарации (восстановлению) в дальнейшем.

Второй этап этой фазы состоит в элиминации (устранении) организмом поврежденных структур. Длительность перечисленных процессов — от трёх до пяти суток. После чего наступает следующая стадия раневого процесса.

Пролиферативная фаза

Как видно из названия, в этот период начинается восстановление повреждённых и замещение утраченных тканей.

Чтобы избежать «кондовости» и механистического понимания раневого процесса, отметим сразу, что фазы могут пересекаться и идти параллельно, будучи единым процессом, разделённым искусственно с целью удобства изучения.

Как правило, эта фаза протекает от нескольких суток до нескольких недель. Существует прямая зависимость от количества утраченной ткани при ранении. В основе пролиферативной фазы лежит преобладание процессов синтеза за счёт клеток-предшественников.

Реорганизационная фаза

Учитывая ограниченные возможности организма к репарации, регенерация происходит за счёт соединительной ткани, как наиболее универсального и «пригодного» для закрытия дефекта вещества с удовлетворительным пластическим и функциональным эффектами. В этой фазе активны фибробласты и эндотелиоциты, которые образуют ткань, богатую коллагеном, пронизанным новообразованными капиллярами. С точки зрения патогистологии, формируется грануляционная ткань. Она с течением времени структурируется, обладая послойной дифференцировкой и тенденцией к формированию пучков коллагена с последующим образованием фиброзной ткани, более плотной и пригодной к покровной функции.

Заживление ран проходит по одному из трёх путей: первичным или вторичным натяжением, или под струпом.

Первичное натяжение — самый благоприятный способ заживления. Для него, однако, требуются изначальные благоприятные условия: рана с минимальной микробной контаминацией, плотно соприкасающиеся края раны, отсутствие некротических тканей.

Вторичное натяжение — вариант заживления раны, противоположный описанного выше натяжения. Этот тип заживления характерен для инфицированных ран.

Заживление под струпом — заживление, характерное для ран с большой площадью, но малой глубиной. При этом, протекает процесс, аналогичный заживлению первичным натяжением, но ориентированный в продольной плоскости. Кроме того, раневая поверхность покрывается струпом — слоем высохшей крови, тканевой жидкости и детрита. Струп выполняет функцию биологической повязки до заживления и эпителизации раны.

Стадия 3. Эпителизация (окончательное заживление)

Отделяемое в ране отсутствует, рана сухая. Отделяемое может возникнуть, если рану травмировать, а также при присоединении инфекции. Чаще всего эпителизация начинается по краям раны или с зоны так называемых островков эпителизации. При этом остальная часть раны может находиться в стадии пролиферации.

Если на любой из стадий раневого процесса происходит присоединение инфекции, отделяемого становится больше, и оно приобретает вид, цвет и запах, характерные для определенного вида микроорганизмов.

Не стоит также забывать, что время заживления ран во многом зависит от общего состояния организма, возраста, иммунитета, хронических заболеваний и многого другого. Состояния, которые могут существенно замедлять регенерацию кожи:

• сахарный диабет;
• анемия;
• ожирение;
• дерматит, экзема, псориаз;
• печеночная и почечная недостаточность;
• истощение организма (включая истощение, вызванное диетами);
• гиповитаминозы;
• иммунодефицит;
• курение;
• онкологические заболевания.

Также на скорость ранозаживления влияют:

• Регулярность перевязок. Достаточная для своевременного очищения раны от некротизированных тканей и экссудата и в то же время не излишняя, чтобы не повредить образующиеся нежные очаги грануляции, для неосложненных ран — 1 раз в сутки
• Регулярность обработки кожи вокруг раны (для предупреждения инфицирования).
• Стерильность материалов для перевязки.

↑ Фазы раневого процесса

Раневой процесс — это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающие заживление раны.

В неосложненных случаях общие реакции протекают в 2 фазы.

Первая фаза

Для 1-й фазы (1-4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающееся повышенным выбросом адреналина в кровь, под влиянием которого повышается жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижется проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы регенерации, повышается свертываемость крови. Повышается активность коркового вещества надпочечников, выделяющего глюкокортикоидные гормоны, которые оказывают противовоспалительное действие. Таким образом, в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром.

Вторая фаза

Для 2-й фазы (4-10-е сутки после ранения) характерно повышенное влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, действие минералокортикоидных гормонов, альдостерона, активируется процесс регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируется процесс заживления раны.