Фето-фетальный трансфузионный синдром при двойне

Фетальная хирургия при фето-фетальном трансфузионном синдроме

Рассказывает Романовский А.Н.

Синдром фето-фетальной трансфузии осложняет течение 15-20 % всех монохориальных двоен. Без лечения смертность плодов достигает 100 %. В его основе лежит сброс крови от одного плода к другому по анастомозам плаценты. В результате этого один из плодов становится донором и испытывает хронический недостаток поступления крови, что приводит к маловодию, вплоть до полного отсутствия околоплодных вод и нарушениям кровотока в пуповине, что приводит к синдрому замедления роста.

Второй плод становится реципиентом и испытывает постоянный избыток поступающей к нему крови, что приводит к увеличению его мочепродукции и выраженному многоводию, постепенно у него развивается сердечная недостаточность.

Фетоскопическая лазерная коагуляция является единственной методикой, которая позволяет воздействовать на причину этого состояния – сообщающиеся сосуды в толще плаценты. Таким образом, под эндоскопическим контролем с помощью луча лазера пережигают анастамозы плаценты, разобщая кровотоки обоих плодов и функционально из одной плаценты создает две. Обычно в случае успешной операции улучшение в виде нормализации количества околоплодных вод плода-донора и появления у него мочевого пузыря наблюдается на 3-5 сутки после операции. Примерно в 60 % случаев выживают оба плода, в 80 % один плод из двойни. Данный метод лечения применяется при сроке беременности 18-24 недели в случае II-IV стадии.

На ранних стадиях фето-фетального трансфузионного синдрома и после 24 недель применяется лечение методом серийных амниоредукций, основанный на удалении избытка околоплодных вод под контролем УЗИ тонкой иглой через переднюю брюшную стенку.

За одну процедуру удаляют до 4-5 литров околоплодных вод. При необходимости можно повторять это вмешательство через 2-3 недели до достижения срока 34 недели, после которого более безопасным является родоразрешение.

Чаще всего при фето-фетальном синдроме, учитывая высокий риск осложнений в родах, методом родоразрешения избирают кесарево сечение, хотя в случае успешной лазерной коагуляции в принципе допустимы роды через естественные родовые пути.

В настоящее время наша клиника оснащена самым современным фетоскопическим оборудованием и лазерной установкой фирмы Dornier. Наш опыт в выполнении фетоскопических вмешательств составляет более 8 лет, за это время нами было выполнено более 60 операций, что позволило многим семьям иметь здоровых детей.

Согласно Распоряжению N924-р от 29.12.2014 СПбГБУЗ «Родильный дом N17» получил право проводить коррекцию фето-фетального трансфузионного синдрома за счет средств бюджета Санкт-Петербурга.

Если у Вас появились вопросы, их можно задать нашим врачам, записавшись на консультацию по телефону:
777-48-77, +79219155432

Значение ВИР в диагностике гипертензии плода

В настоящее время ультразвуковые исследования с использованием допплеровского режима широко применяются для оценки скоростей кровотока в сердце, периферических сосудах плода, для диагностики хронической гипоксемии . При монохориальной беременности с помощыо энергетического допплера в 98% было продемонстрировано наличие сосудистых анастомозов в плаценте, однако развитие СФФТ отмечалось только в 26% . Очевидно, что наличие анастомозов является лишь анатомическим фактором развития СФФТ и не может рассматриваться как основная причина возникновения данной патологии . Таким образом, единственным фактором, вызывающим сброс крови из системы кровообращения одного плода в сосудистую систему другого плода, можно считать разность давления в этих системах . Поэтому для ранней диагностики СФФТ актуальной становится задача оценки уровня АД у внутриутробных плодов. Теоретически измерение АД у плодов возможно с помощыо инвазивного метода катетеризации ЛЖ плода, однако этот метод не может быть использован в связи с высоким риском интранатального повреждения плодов . Поскольку мы лишены способности прямой оценки АД у плодов, была поставлена задача: найти ультразвуковой показатель, являющийся показателем уровня АД плода. Ранее в острых экспериментах на овцах было продемонстрировано, что длительность фазы изоволкшического расслабления левого желудочка сердца зависит от уровня систолического АД . В ходе изоволкшического расслабления наблюдается быстрое монотонное падение давления в левом желудочке. Поскольку в это время не происходит изменение объема желудочка, то основными детерминантами снижения давления в полости желудочка являются спад активной силы сократительных элементов и уровень конечного систолического давления или постнагрузки . Естественно предположить, что чем выше систолическое АД, тем больше времени будет необходимо для спада внутрижелудочкового давления до нуля, необходимого для начала фазы наполнения. Для оценки фазы изоволюмического расслабления используют два параметра . Это постоянная времени спада давления в желудочке и время изоволюмического расслабления. Очевидно, что первый параметр невозможно измерить неинвазивным методом. Зато ВИР может быть измерен при помощи ультразвукового исследования сердца плода в двух режимах: в М-режиме и методом допплерографии. Следует подчеркнуть, что измерения ВИР, полученные при помощи этих методов на одном и том же сердце, не совпадают, так как эти методы измеряют различные процессы, происходящие в сердце плода во время фазы изоволюмического расслабления. Измерение ВИР в М-режиме осуществляется при одновременной регистрации движений аортального клапана и стенки левого предсердия. При этом ВИР оценивают как интервал между закрытием клапана аорты и достижением максимального размера предсердия. Для оценки времени изоволюмического расслабления в допплеровском режиме это время определяют как интервал от начала артефакта, связанного с закрытием аортального клапана, до момента появления трансмитралыюго потока. Запись в М-режиме в основном отражает процесс спада активной силы в стенках и паппилярных мышцах и напряжения хорд. Время между закрытием аортального клапана и появлением трансмитралыюго потока отражает величину трансмитралыюго градиента давления . Таким образом, измерение времени изоволюмического расслабления в допплеровском режиме непосредственно связано с величиной конечно-систолического давления ЛЖ и может быть использовано для неинвазивной оценки величины систолического АД.

В наших исследованиях были получены результаты измерения ВИР в Д-режиме у плодов 102 женщин с нормально протекающей беременностью и у 36 плодов с синдромом задержки развития (критериями определения которого было значение длины окружности живота менее 5 перцентиля и значение пульсационного индекса в артерии пуповины выше 90 перцентиля). Время изоволюмического расслабления у плодов с синдромом задержки внутриутробного развития было больше (50,9±8,6 мс против 42,8±6,7мс, р 0,01) (рис.4.1.1).

Заключение

Таким образом, мы подошли к моменту в развитии медицины, когда технические возможности позволяют заглянуть за грань ранее недоступного – внутриутробную жизнь, увидеть проблемы, с которыми плод сталкивается в своем развитии и вовремя скорректировать ситуацию. В этом нам помогает современное оборудование: ультразвуковые экспертные аппараты, МРТ, эндоскопическая техника. На сегодняшний день мы имеем возможность не только внедрять новые виды операций, но и разрабатывать собственный отечественный инструментарий.
Подготовлено группой фетальных хирургов:
Зав. ОБФЛ ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ, д.м.н., врач УЗД высшей категории Косовцова Н.В.
К.м.н., врач акушер-гинеколог высшей категории Маркова Т.В.

Источники

• 1. Westerburg B, Feldstein VA, Sandberg PL, Lopoo JB, Harrison MR, Albanese CT. Sonographic prognostic factors in fetuses with sacrococcygeal teratoma. J Pediatr Surg. 2000 Feb;35(2):322-5; discussion 325-6.
• 2. Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, Gatti J, Kirsch A, Kokorowski P, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol.2010; 6 :212–31.
• 3. Медведев М.В. Пренатальная эхография. Пренатальный диагноз и прогноз. М.: Реал. Там. 2009. — С. 272-305.
• 4. Wu S, Johnson MP. Fetal lower urinary tract obstruction. Clin Perinatol. 2009 Jun; 36(2):377-390.
• 5. Coplen DE, Austin PF, Yan Y, Blanco VM, Dicke JM. The magnitude of fetal renal pelvic dilatation can identify obstructive postnatal hydronephrosis, and direct postnatal evaluation and management. J Urol. 2006;176 :724–7.
• 6. Косовцова Н.В. Новый взгляд на лечение обструктивных уропатий у плода /Н.В. Косовцова, Н.В. Башмакова, М.В. Павличенко, Т.В. Маркова. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2015. – Т. 14, №3. – С. 33-38.
• 7. Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.N. et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome . J.Perinatol.1999;19: 550-555.
• 8. Med Sci. Twin-twin transfusion syndrome. 2009 June; 24(3): 513–516. Published online 2009 June 16.
• 9. Adedayo L, Adegbite, Styard B. Uordи, R.Bajoria J Perinat Med.   Twin-twin transfusion syndrome. 2003; 23: 498-503.
• 10. Saade G, Moise K, Forman K, et al. A randomized trial of septostomy versus amnioreduction in the treatment of twin oligohydramnios polyhydramnios sequence (TOPS) Am J Obstet Gynecol(Society for Maternal-Fetal Medicine. Oral presentation abstract 3) 2003;187.
• 11. Parilla BV, Strasburger JF, Socol ML. Fetal supraventricular tachycardia complicated   by hydrops fetalis: a role for direct fetal intramuscular therapy. Am J Perinatol. 1996; 13 :483–486.
• 12. Косовцова Н.В., Башмакова Н.В., Маркова Т.В., Потапов Н.Н. Селективный фетоцид при осложненном течении монохориальной двойни и дихориальной тройни с использованием лазерной коагуляции сосудов пуповины. — Российский вестник акушера – гинеколога – 2016. — Т16, №1 с 45-50.
• 13. Косовцова Н.В., Башмакова Н.В., Ковалев В.В., Маркова Т.В., Потапов Н.Н. Опыт инвазивной коррекции фето-фетального трансфузионного синдрома // Акушерство и гинекология. – 2013, №8. – С 48-54.
• 14. Башмакова Н.В., Косовцова Н.В., Цывьян П.Б. Монохориальная двойня. Преодоление проблем в диагностике и лечении. — «Седьмой легион», 2014.
• 15. Nicolaides KH1, Soothill PW, Rodeck CH, Clewell W.Rh disease: intravascular fetal blood transfusion by cordocentesis. Fetal Ther. 1986;1(4):185-92.
• 16. Harrison MR, et al: A randomized trial of fetal endoscopic tracheal occlusion for severe fetal congenital diaphragmatic hernia. N Engl J Med 2003;349:1916–1924.
• 17. Ruano R, Duarte SA, Pimenta EJ, Takashi E, da Silva MM, Tannuri U, Zugaib M. Comparison between fetal endoscopic tracheal occlusion using a 1.0-mm fetoscope and prenatal expectant management in severe congenital diaphragmatic hernia. Fetal Diagn Ther 2011; 29: 64–70.
• 18. Deprest JA, Hyett JA, Flake AW, Nicolaides K, Gratacos E. Current controversies in prenatal diagnosis 4: should fetal surgery be done in all cases of severe diaphragmatic hernia? Prenat Diagn. 2009;29(1):15-19.
• 19. Dreux S, Salomon LJ, Rosenblatt J, Favre R, Houfflin-Debarge V, Broussin B, Guimiot F, Fenaux H, Delezoide AL, Muller F Biochemical analysis of ascites fluid as an aid to etiological diagnosis: a series of 100 cases of nonimmune fetal ascites. Prenat Diagn. 2015;35(3):214.
• 20. Косовцова Н.В., Башмакова Н.В., Маркова Т.В., Потапов Н.Н. Вариант внутриутробной коррекции осложнения гипопластического синдрома левых отделов сердца. — Российский вестник акушера-гинеколога – 2015. – Т. 14, №1, с. 56-59