Антифосфолипидный синдром при беременности

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.

Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови. Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.
Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.

Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.

В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:
1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.
Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.
D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину 1.

Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Что лежит в основе антифосфолипидного синдрома

Упрощенно говоря, все аутоиммунные процессы можно представить как реакции собственной иммунной системы, направленные против собственных тканей. В физиологических условиях во время внутриутробного развития плода в его иммунной системе протекают процессы, ответственные за возникновение иммунологической толерантности. Иммунологическая толерантность это отсутствие реакций на определенные виды антигенов. В частности, иммунная система человека находится в состоянии толерантности к собественным тканям. Такой механизм необходим для того, чтобы факторы защиты против воздействия внешних инфекционных агентов и чужеродных тканей не вредили бы своему собственному организму. В нормальной иммунной системе функционирует система распознавания «свой-чужой». Все ткани организма человека несут для своей иммунной системы сигнал «свой». Благодаря ему иммунная система не проявляет агрессии к тканям своего организма, однако моментально реагирует на те факторы, которые не несут сигнала «свой». В процессе формирования аутоиммунных реакций происходит аномальная активация факторов защиты от собственных тканей. При этом становится возможной атака иммунной системой тканей своего организма.В настоящее время существует мнение, что склонность к аутоиммунным процессам заложена в наследственной информации и существуют люди, у которых вероятность развития аутоиммунных заболеваний более высока.

При антифосфолипидном синдроме в организме беременной женщины начинают вырабатываться антитела к фрагментам клеток и некоторым органическим соединениям. Эти антитела называются антифосфолипидными антителами или антителами к фосфолипидам. Фосфолипиды это соединения, которые входят в состав клеточных мембран. Повышение уровня антифосфолипидных антител ведет к повреждению клеток, выстилающих сосуды – эндотелиоцитов. Эндотелиоциты вырабатывают простагландины Е2 и тромбоксан. Повреждение эндотелия ведет к нарушению выработки простагландинов и тромбоксана сосудистой стенкой.

Так как фосфолипиды входят в состав стенки тромбоцитов, то появление антител к фосфолипидам ведет к нарушению структуры тромбоцитов и к изменению в их способности к агрегации.

Появление антител к фосфолипидам нарушает регуляцию некоторых иммунных процессов, а также вызывает повреждения структур плаценты.

Различают первичный и вторичный антифосфолипидный синдром. Первичный антифосфолипидный синдром возникает без какой –либо связи с другими заболеваниями. Вторичный антифосфолипидный синдром развивается на фоне уже присутствующих аутоиммунных заболеваний, например при системной красной волчанке.

В чем заключается опасность антифосфолипидного синдрома для беременных

Женщины с антифосфолипидным синдромом имеют более высокую вероятность развития преэклампсии в сроках до 34 недель. У некоторых беременных преэклампсия протекает настолько тяжело, что вызывет необходимость стимулировать преждевременные роды. Антифосфолипидный синдром также может вызывать бесплодие, замершую беременность и преждевременные роды.

Во время беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом может развиться полиорганная недостаточность.

Смерть плода в сроке 20 и более недель гестации может быть связана с этим синдромом. У нелеченных пациенток с антифосфолипидным синдромом смерть плода может наступить приблизительно в 90% случаев. Лечение способно снизить этот процент до 25%.

Биохимический скрининг второго триместра («Тройной тест»)

Биохимический скрининг второго триместра проводится в 15-20 недель, оптимально проведение в 16-18 недель.

В этом сроке определяется три показателя: АФП, ХГЧ и НЭ (неконъюгированный эстриол). Также как и в первом триместре определяются уровень этих веществ и МоМ.

Иногда во втором триместре ограничиваются лишь определением АФП и ХГЧ, либо вообще только АФП. Диагностическая ценность теста при этом значительно снижается.

При синдроме Дауна обычно АФП снижен, а ХГЧ повышен. При синдроме Эдвардса АФП нормальный, а ХГЧ низкий. При дефектах развития нервной трубки повышен АФП, остальные показатели в норме. Повышение АФП может быть также при дефектах заращения передней брюшной стенки и при аномалиях почек у плода. Диагностически значимым может считаться только повышение АФП в 2,5 и более раза.

Данный тест позволяет выявить до 90% случаев пороков развития нервной трубки. При синдроме Дауна и синдроме Эдвардса отклонения в показателях тройного теста наблюдаются лишь в 70% случаев, то есть 30% ложноотрицательных результатов. Ложноположительных результатов при этом около 10%.

В идеале тест должен оцениваться в совокупности с результатами УЗИ.

При проведении скрининга и первого, и второго триместра, с учетом результатов УЗИ, эффективность выявления дефектов нервной трубки составляет 98%, а синдромов Дауна и Эдвардса 93%, а ложноположительные результаты встречаются лишь в 1-2% случаев.

При выявлении высокого риска женщину направляют на кордоцентез.

Лечение проявлений антифосфолипидного синдром у беременных

Все женщины с неблагополучной предшествующей историей беременности или страдающие аутоиммунными заболеваниями нуждаются в тщательном медицинском контроле. Если во время первого месяца беременности при контроле уровня бета ХГЧ зарегистрирована нормальная динамика его нарастания, то прогноз благоприятен в 80-90 % случаев. Если же рост уровня бета ХГЧ ниже, чем в два раза в течение 2 дней, вероятность неблагоприятного исхода достигает 70-80%. Беременные с задержной внутриутробного развития плода нуждаются в узи контроле каждые 3-4 недели после достижения 18-20 недели беременности.

Лечение антифосфолипидного синдрома направлено на уменьшение тромбообразования. Для этих целей используют препараты, обладающие антикоагулянтными свойствами. Также для лечения используют внутривенное введение специальных антител, которые связывают антитела к фосфолипидам, а также способствуют снижению синтеза аутоантител В-лимфоцитами и выработку лимфокинов Т-лимфоцитами.

Экстрагенитальная патология ( изменения органов, не связанные с половой системой) лечится в зависимости от поражения органа. Например при возникновении гломерулонефрита лечат гломерулонефрит, а при поражении клапанов аорты делают операцию по замене аортального клапана. Если у беременной тяжелая тромбоцитопения и анемия, делают спленэктомию (удаление селезенки).

в акушерстве и гинекологи мы работаем по таким направлениям как:

Ведение беременности с ранних сроков до родов
Женская консультация
TORCH инфекции (торч-инфекции)
Антифосфолипидный синдром
Базальная температура
Беременность
Ветрянка при беременности
Планирование беременности
Лекарства при беременности
Внематочная беременность
Восстановление промежности после родов
Выделения у женщин из влагалища, выделения при беременности
Выкидыш (самопроизвольный аборт)
Рецидивирующее невынашивание беременности
Генитальный герпес во время беременности
Задержка месячных

Замершая беременность
Инфекции мочевыводящих путей у беременных
Интимная пластика без операции
Календарь беременности
Лактация
Многоводие у беременных
Овуляция
Определение пола ребенка
Отеки при беременности
Первые признаки беременности: симптомы беременности
Прерывание беременности
Пренатальный скрининг (двойной и тройной тест)
Резус конфликт при беременности
Тест на беременность
Токсикоз при беременности
Узи-диагностика синдрома Дауна и других хромосомных аномалий

Лечим такие проблемы:

Аденомиоз
Андексит
Бактериальный вагиноз
Бели
Боли внизу живота
Боль при мочеиспускании
Боли при месячных: если в месячные болит
Бесплодие
Бесплодие при метаболическом синдроме: бесплодие у женщин с избыточной массой тела
Необъясненное бесплодие
Вагинальное кровотечение
Вагинит
Вирус папилломы человека (ВПЧ)
Восстановление проходимости маточных труб
Воспаление придатков
Воспаление шейки матки
Генитальный герпес
Гиперплазия эндометрия
Гарднереллез
Дисплазия шейки матки
ИППП
О схемах лечения ЗППП
Зуд половых органов
Кондиломы
Киста яичника

Климакс
Кровь в моче (гематурия)
Кольпит
Мастопатия
Маточное кровотечение
Месячные (менструация)
Миома матки
Микоплазмоз
Молочница
Папилломавирус
Поликистоз яичников
Полипы
Противозачаточные средства
ПМС — предменструальный синдром
Рак матки
Рак шейки матки
Ранний климакс (ранняя менопауза)
Синдром поликистозных яичников
Спираль (внутриматочная спираль)
Трихомониаз
Уреаплазмоз
Хламидиоз
Цервицит
Цистит
Частое мочеиспускание
Эрозия шейки матки
Эндометрит
Эндометриоз
Эндоцервицит

Оперативная гинекология:

Диагностическая гистероскопия (офисная)
Хирургическая гистерорезектоскопия
Диагностическая лапароскопия
Лапароскопическая пластика маточных труб
Лапароскопическая миомэктомия
Лапароскопическое лечение внематочной беременност
Лапароскопическое лечение эндометриоза
Лапароскопическое лечение пролапса органов малого таза

Лапароскопическое удаление кисты яичника
Лапароскопическое лечение поликистоза яичников (дриллинг)
Пластика малых половых губ
Пластика влагалища после родов
Хирургическое лечение недержания мочи
Хирургическое лечение бартолинита (киста, абсцесс бартолиниевой железы)

Биохимический скрининг первого триместра («Двойной тест»)

Биохимический скрининг первого триместра проводится в 11-13 недель беременности. При этом определяются 2 показателя: ХГЧ и РАРР-а (белок ассоциированный с беременностью). Определяются не только абсолютные значения показателей, но и МоМ. МоМ это отклонение показателя от среднего значения для данного срока, он измеряется как соотношение полученного и среднего значений показателей. Чем ближе МоМ к единице, тем ближе значение показателя к среднему.

Резко повышает достоверность метода оценка данных в совокупности с результатами УЗИ. По УЗИ оцениваются визуализация (видимость) носовой кости (в норме ее видно в 11 недель у 98% детей, при синдроме Дауна носовую кость в 11 недель не видно у 70% детей) и толщина воротникового пространства (в норме не превышает 3 мм). Это очень важные показатели, оценить которые можно только в первом триместре.

Если по результатам двойного теста и УЗИ выявляется высокий риск патологии, рекомендуется инвазивная диагностика – биопсия хориона.

При небольших отклонениях рекомендуется проведения скрининга второго триместра.

Эффективность выявления синдрома Дауна и синдрома Эдвардса при проведении скрининга первого триместра составляет 60%, ложноотрицательных результатов около 13%. Если оценивать тест в совокупности с результатами УЗИ то снижается количество ложноотрицательных результатов и повышается эффективность выявления до 85%. Пороки развития нервной трубки по результатам двойного теста не выявляются.

Почему при антифосфолипидном синдроме страдает плод

При антифосфолипидном синдроме антитела матери, направленные против собственных тканей организма, проникают через плаценту, вызывая многочисленные повреждения структур плода, что может привести к его гибели. Другим механизмом воздействия на плод является нарушение циркуляции крови в плаценте, в результате чего плод лишается возможности полноценно питаться.

Показания к лабораторному обследованию на выявление антифосфолипидного синдрома:

Акушерские:

Необъясненная смерть плода или замершая беременность
Привычное невынашивание беременности ( 3 или более спонтанных аборта)
Необъясненная смерть плода во 2 или 3 триместре
Тяжелая преэклампсия на сроке до 34 недель беременности
Необъясненная тяжелая задержка развития плода
Хорея беременных

Неакушерские :

Нетравматические тромбозы или тромбоэмболии (венозные и артериальные)
Инсульт, особенно у женщин 24-50 лет
Необъясненные транзиторные нарушения мозгового кровообращения
Аутоиммунная тромбоцитопения
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Ложноположительный тест на сифилис
Проявления системной красной волчанки или других аутоиммунных заболеваний

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Диагностика основана на определенных клинических и лабораторных признаках. Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 1 клинического и не менее 1 лабораторного признака заболевания.

К клиническим критериям относится наличие одного или более эпизода артериального или венозного тромбоза любой локализации (возникающего в любом органе или ткани). К акушерским признакам относится:

Наличие одного или более эпизода смерти плода с 10 и более недели беременности. При этом у плода отсутстуют признаки анатомических аномалий.
Наличие одного или более эпизода преждевременных родов с морфологически нормальным плодом на 34 неделе или ранее, вследствие тяжелой преэклампсии, эклампсии или развития плацентарной недостаточности.
Три или более последовательных самопроизвольных аборта в сроке до 10 недель беременности с отсутствие хромосомных, гормональных и морфологических аномалий у матери и отсутстием хромосомных аномалий у отца.

К лабораторным критериям антифосфолипидного синдрома относятся:

Выявление антикардиолипиновых антител IgG и /или IgM в средних и высоких концентрациях не менее ,чем в 2 случаях на протяжении 12 недель.
Выявление антител к волчаночному антикоагулянту IgG и /или IgM не менее ,чем в 2 случаях на протяжении 12 недель.
Выявление антител к бета 2 гликопротеину I в высоких концентрациях.

Так как диагноз антифосфолипидный синдром у беременных является произоводным от истории болезни и лабораторных данных, выявить клинические признаки у беременной с первичной формой заболевания не всегда удается. В случае с вторичным антифосфолипидным синдромом, котроый возникает на фоне предшествующего основного заболевания, клинические признак более очевидны.

После тромбозов , вызывающих нарушения мозгового кровообращения могут остаться неврологические изменения.

На коже могут появляться следующие поражения: синюшность кончиков пальцев , носа , ушей и губ, язвы на ногах и гангрена пальцев, фотосенсибилизация, поражения кожи по типу дискоидной волчанки и другие признаки. Причины их появления неясны.

Также возможны поражения суставов, появление выпота в плевральных полостях и перикарде, нарушения функции почек, неврологические нарушения, изменения в составе крови.