Гипогликемия у детей

Причины гипогликемии у детей

Самая распространенная причина гипогликемии у новорожденных – сахарный диабет у матери во время беременности. Быстро предотвратить возможные последствия патологии помогают своевременно проведенный анализ крови будущей матери и малыша в первые дни жизни.

В целом, причинами гипогликемии у детей могут стать следующие факторы:

Сбои в работе нервной или эндокринной систем организма ребенка
Стресс или повышенная физическая нагрузка
Патологии, перенесенные во время беременности
Недоношенность и другие.

Кстати! Особое место среди факторов, вызывающих гипогликемию занимает нарушение правильного режима питания ребенка. Растущий детский организм требует большого количества энергии, для получения которой необходима глюкоза и многие другие вещества. При нарушении режима питания или даже просто пропущенном приеме еды, уровень глюкозы резко падает. Это приводит к сбоям в процессе обмена веществ, и может стать причиной ряда негативных последствий.

Помимо перечисленных факторов, причиной понижения уровня глюкозы могут стать:

Недостаток питья: вода играет жизненно важную роль в процессах обмена веществ
Период стресса и эмоционального дискомфорта: негативные состояния повышают активность работы эндокринной системы
Физическое перенапряжение
Последствия приема медикаментов.

К самым распространенным причинам недуга можно отнести:

Онкологические заболевания
Болезни ЦНС
Сахарный диабет и заболевания эндокринной системы
Инфекционные заболевания
Поражения почек и нарушения метаболизма
Плохое кровообращение и гиперинсулизм.

Лечение гипогликемии у новорожденных

1. Болюсное введение 20% глюкозы из расчета 2–4 мл/кг со скоростью 1 мл/мин используют при тяжелой гипогликемии с судорожным синдромом.

2. При обычной гипогликемии используют введение 5% глюкозы со скоростью 6 мг/кг/мин до нормализации сахара в крови.

3. В тяжелых случаях, если имеет место выраженный гиперинсулинизм, дозу можно увеличить до 15 мг/кг/мин.

4. Глюкокортикоиды 5 мг/кг 2 раза в сутки.

Пример. Ребенок с массой тела 2,5 кг.

Скорость введения глюкозы 6 мг/кг/мин, т.е. 15 мг/мин. Это означает, что через линеомат пациент должен получать приблизительно 0,3 мл 5% глюкозы в минуту.

Введение больших доз глюкозы и концентрированных растворов нецелесообразно из-за быстрого повышения осмолярности плазмы.

Гипогликемии у детей старшего возраста (табл. 3) лучше систематизировать по 3 вариантам:

1. Тощаковые.

2. Постпрандиальные, т.е. после приема пищи.

3. Стимулированные.

Стимулированные гипогликемии обусловлены:

— приемом больших доз алкоголя;

— приемом салицилатов;

— приемом сульфаниламидных препаратов;

— введением инсулина.

Появление постпрандиальных гипогликемий обусловлено гиперинсулинизмом и требует консультации эндокринолога для исключения вариантов гиперинсулинизма.

Тощаковые гипогликемии очень сложны для дифференциальной диагностики, так как могут быть обусловлены:

— гиперинсулинизмом вследствие гиперплазии или аденоматоза островкового аппарата поджелудочной железы;

— нарушением гликогенолиза, связанным с приобретенными болезнями печени;

— эндокринопатиями, при которых нарушается неоглюкогенез: церебрально-гипофизарный нанизм, приобретенный вторичный и первичный гипокортицизм.

Диагностика гипогликемий:

— сахар крови;

— свободные жирные кислоты крови;

— кетоновые тела;

— КОС, уровень лактата;

— инсулин/С-пептиды;

— кортизол, гормон роста.

Профилактика гипогликемии

Необходимо информирование и обучение пациентов с сахарным диабетом самостоятельному распознаванию и купированию симптомов гипогликемии, корректировке инсулиновых доз и правильному питанию при физических нагрузках.

Пациент должен иметь при себе легкоусвояемые углеводы, которые следует принимать при незапланированных физических нагрузках в количестве 1-2 ХЕ. Если пациент отмечает появление признаков гипогликемии, следует немедленно прекратить физическую активность и принять легкоусвояемые углеводы в количестве 2 ХЕ.

Необходимо обучить пациента с сахарным диабетом самостоятельной корректировке инсулиновых доз или расчету количества требуемых углеводов в зависимости от режима физической активности, приема алкоголя и других состояниях, при которых отмечается снижение уровня сахара в крови.

Клинические проявления гипогликемии

Предвестники – слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, потливость, появление чувства голода. Развернутая стадия: психомоторное возбуждение, затем развивается оглушение, сопор или кома. Лицо маскообразное, выраженная потливость, тургор тканей нормальный, мышечный тонус высокий; тахикардия, АД вначале повышено, затем отмечается его снижение. Нередко возникают клонико-тонические судороги. Иногда гипогликемическая кома развивается внезапно и характеризуется триадой симптомов: потерей сознания, гипертонусом мышц, судорогами. При затянувшейся гипогликемии развивается клиника отека мозга. У больного сахарным диабетом гипогликемическая кома дифференцируется с гипергликемической кетоацидотической комой.

Неотложные мероприятия при проявлениях гипогликемии:

при сохраненном сознании – прием улеводосодержащих продуктов (сладкий чай, яблочный или апельсиновый сок); при отсутствии положительной динамики через 10-15 мин. – повторный прием легкоусвояемых углеводов;
вызов ”скорой помощи”;
при нарушении сознания – в/венно струйно медленно ввести 40 % р-р глюкозы – 1-2 мл /кг до выхода больного из комы, прекращении судорог;
при восстановлении сознания – введение легкоусвояемых углеводов внутрь;
в случае отсутствия эффекта через 10-15 мин. – повторное в/венное введение 40 % р-ра глюкозы до 5 мл/кг;
при отсутствии положительной динамики – ввести в/венно гидрокортизон 0,5-10 мг/кг массы тела (преднизолон, дексаметазон не вводятся из-за высокой опасности развития отека головного мозга);

Если сознание ребенка не восстановилось ввести:

в/венно, в/мышечно глюкагон в дозе 0,5 мл детям с массой до 20 кг и 1,0 мл;
с массой более 20 кг или 0,18% раствор эпинефрина (адреналина) 0,1 мл/кг п/к.

Если больной не приходит в сознание, подозрение на отек мозга! При отеке мозга ввести:

1 % р-р фуросемида (лазикса) 0,1-0,2 мл/кг в/венно или в/мышечно;
10 % раствор маннитола 0,5 –1,0 г/кг в/венно капельно на 10 % растворе глюкозы,
раствор дексаметазона 0,5-1 мг/кг (1 мл – 4 мг) в/венно,
оксигенотерапия.

Внимание! При подозрении на острую внутричерепную гипертензию ограничить внутривенную инфузию, но не прекращать – возможен тромбоз катетера

Госпитализация в ОИТР (при отсутствии сознания), если больной в сознании — в эндокринологическое отделение стационара.

Симптомы гипогликемии у детей

Гипогликемия (зачастую просто «гипо») — термин, используемый для обозначения состояния, при котором уровень сахара в крови слишком низкий. Это состояние может возникнуть по ряду причин. Несмотря на то, что эпизоды гипогликемии легко купировать, симптомы гипогликемии зачастую довольно неприятны, особенно для ребенка

Более того, состояние гипогликемии может быть очень опасным, поэтому важно уметь правильно распознавать симптомы и действовать максимально быстро

Первый шаг на пути к снижению риска развития гипогликемии у ребенка — знание наиболее распространенных симптомов

В отличие от взрослых, маленькие дети неспособны вовремя распознавать симптомы приближающейся гипогликемии, поэтому очень важно, чтобы Вы регулярно проверяли уровень сахара (глюкозы) в крови ребенка в целях предотвращения выхода показателей за пределы целевого диапазона. В случае гипогликемии у ребенка у него могут наблюдаться такие симптомы:

Слабость
Головокружение
Избыточная потливость
Голод
Головная боль
Дезориентация в пространстве
Размытое зрение

Причины и механизм развития гипогликемии

Возникновение гипогликемического состояния специалисты связывают с рядом причин, например, со сбоем в проведении терапии, нормализующей уровень сахара, с особенностями питания, а также с увеличением мышечных нагрузок.

Гипогликемия, связанная с терапией, нормализующей уровень глюкозы, может возникать в следующих ситуациях.

Передозировка инсулина и медикаментов, снижающих уровень глюкозы в крови. Это может произойти как в результате ошибки врача, если им подобрана завышенная доза препаратов, либо по причине ошибки пациента, которая может заключаться в неправильном наборе дозы инсулина, самостоятельном увеличении дозы сахароснижающих препаратов, отсутствии контроля за уровнем глюкозы или неисправностью глюкометра. Возможен также случай намеренной передозировки препаратов, понижающих уровень сахара со стороны больного с целью суицида или манипулирования окружающими.

Нарушение в ходе сахароснижающей терапии может возникать и при изменении фармакокинетических свойств инсулина и других препаратов, снижающих уровень глюкозы, которые могут развиться из-за замедления их выведения из организма при наличии почечной или печеночной недостаточности, а также выработки антител к инсулину, и в результате нарушения техники введения инсулина (неверный выбор места инъекции и глубины введения, воздействие высокой температуры).

Повышение чувствительности к инсулину в результате длительных физических нагрузок и в раннем послеродовом периоде также приводит к сбою в применении препаратов, понижающих уровень сахара и развитию гипогликемии.

Гипогликемия развивается и при погрешностях в рационе и режиме питания. Возникновение гипогликемического состояния может быть связано и с пропусками в приеме пищи, и с недостаточным количеством углеводов в рационе, в которых человек особенно нуждается при физических нагрузках. Употребление алкогольных напитков, голодание, намеренное снижение массы тела может также стать причиной развития гипогликемии.

У пациентов с автономной нейропатией развитие гипогликемии связано с замедлением перемещения пищи из желудка в кишечник, с последующей её переработкой.

У больных с перенесенной резекцией желудка наблюдается алиментарная форма гипогликемии, возникающая в результате ускоренного всасывания глюкозы, что приводит к стимуляции выработки гормона инсулина, большое количество которого ведет к быстрой переработке глюкозы и снижению уровня сахара в крови. Алиментарная гипогликемия может развиться и без видимых причин, в этом случае её называют идиопатической алиментарной гипогликемией.

Провоцировать развитие гипогликемического состояния могут новообразования островковых клеток поджелудочной железы — инсулиномы, продуцирующие в большом количестве гормон инсулин.

Поддержание баланса глюкозы в организме человека достигается за счет таких механизмов, как гликогенолиз и глюконеогенез, а также благодаря торможению утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями. Активация этих процессов происходит за счет гормонов — глюкагона, катехоламинов, кортизола, гормона роста — которые являются антагонистами инсулина.

Их выработка усиливается при понижении концентрации глюкозы в крови до 3,8 ммоль/л. Если уровень глюкозы снижается до 2,7 ммоль/л, у пациента отмечают появление симптомов недостаточного её поступления в головной мозг.

У пациентов, в анамнезе которых длительность сахарного диабета небольшая, система контр регуляции функционируют наподобие таковой у здоровых людей, однако при длительном течении заболевания отмечается нарушение её функционирования, проявляющееся поначалу снижением выработки глюкагона, а потом — адреналина. Подобные сдвиги резко увеличивают риск развития тяжелого гипогликемического состояния.

Купирование гипогликемии

При наступлении гипогликемии очень важно действовать быстро, но без паники. Не усугубляйте ситуацию — ваш ребенок и без того может переживать испуг и быть не в состоянии рассказать о своих симптомах

В зависимости от степени тяжести гипогликемии после ее купирования у ребенка может наблюдаться чувство душевной апатии — будьте готовы прийти на помощь и успокоить. К сожалению, эпизоды гипогликемии — неотъемлемая часть жизни с диабетом (а иногда, они даже встречаются у совершенно здоровых людей). Именно поэтому, дети должны с самого малого возраста уметь оказать себе необходимую помощь. Ваша задача — научить ребенка справляться с состоянием гипогликемии и сохранять спокойствие.

Важно помнить о том, что основная задача при купировании гипогликемии — вернуть уровень сахара в целевой диапазон, т. е

поднять его до нормального значения. Для этого можно:

съесть таблетки глюкозы
съесть конфеты (например, леденцы)
выпить фруктовый сок
выпить стакан сладкого напитка
использовать набор глюкагона в случае его доступности (только для лечения тяжелых эпизодов гипогликемии)
в случае, если ребенок потерял сознание, вызовите скорую

Через 15–20 минут после выполнения вышеперечисленных действий необходимо измерить уровень сахара в крови, чтобы убедиться, что показатели вернулись в целевой диапазон. Гипогликемия может вызывать чувство беспокойства, и, соответственно, потребуется некоторое время, чтобы прийти в себя. Дайте ребенку возможность сесть, сделать несколько глубоких вдохов-выдохов и расслабиться.

Гипогликемии у детей: клинические проявления и лечение

Авторы: Е.Н. Сибилева, Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск, Россия
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Гипогликемии у детей имеют особенности течения, связанные с возрастом. Остановимся вначале на гипогликемиях у новорожденных и грудных детей.

О гипогликемии у новорожденных можно говорить при снижении глюкозы < 2,2 ммоль/л на 1-е сутки и < 2,5 ммоль/л со 2-х суток. В норме у новорожденных при рождении запасы гликогена в печени и мышцах велики, а скорость образования глюкозы в 2–3 раза выше (в пересчете на площадь поверхности тела), поэтому для возникновения гипогликемии необходимы серьезные причины.

Гипогликемии у новорожденных различаются:

— по длительности: транзиторные и персистирующие (табл. 1, 2);

— по механизму: со снижением продукции глюкозы и/или повышением утилизации глюкозы.

Клинические симптомы гипогликемии у новорожденных:

— адинамия;

— ненормальный крик;

— отказ от еды;

— бледность;

— гипотермия;

— мышечная гипотония;

— тремор;

— судороги;

— кома;

— СДР.

Лечение гипогликемии у новорожденных

3. В тяжелых случаях, если имеет место выраженный гиперинсулинизм, дозу можно увеличить до 15 мг/кг/мин.

4. Глюкокортикоиды 5 мг/кг 2 раза в сутки.

Пример. Ребенок с массой тела 2,5 кг.

Гипогликемии у детей старшего возраста (табл. 3) лучше систематизировать по 3 вариантам:

1. Тощаковые.

2. Постпрандиальные, т.е. после приема пищи.

3. Стимулированные.

Стимулированные гипогликемии обусловлены:

— приемом больших доз алкоголя;

— приемом салицилатов;

— приемом сульфаниламидных препаратов;

— введением инсулина.

Тощаковые гипогликемии очень сложны для дифференциальной диагностики, так как могут быть обусловлены:

— гиперинсулинизмом вследствие гиперплазии или аденоматоза островкового аппарата поджелудочной железы;

— нарушением гликогенолиза, связанным с приобретенными болезнями печени;

Диагностика гипогликемий:

— сахар крови;

— свободные жирные кислоты крови;

— кетоновые тела;

— КОС, уровень лактата;

— инсулин/С-пептиды;

— кортизол, гормон роста.

Лечение гипогликемической комы у детей и подростков

1. Болюсное введение 20% или 40% глюкозы из расчета 20–40 мл.

2. При отсутствии эффекта через 15 мин — введение указанной дозы повторно.

3. При отсутствии эффекта назначают введение 5% глюкозы. Расчет производится на сутки с учетом возраста, массы тела, уменьшают суточную дозу вводимой глюкозы на 1/3, так как в случае гипогликемической комы имеет место постгипогликемический отек мозга.

Пример. Ребенок 7 лет, масса тела 20 кг.

Суточная потребность в жидкости — 1,5 литра. Уменьшаем объем вводимой жидкости, т.е. 5% глюкозы до 1 литра/24 часа. Скорость введения в час составит (1000 мл 5% глюкозы в течение 24 часов) приблизительно 42 мл/час, т.е. 14 кап/мин.

Глюкозу нужно вводить до тех пор, пока ребенок не придет в сознание.

Самое большое время введения 5% глюкозы, по нашим данным, до момента появления сознания было 18 часов! У данного пациента наблюдалась гипогликемия, индуцированная введением инсулина без последующего кормления. Мальчик вышел из гипогликемии без поражения ЦНС.

Симптоматика гипогликемии

Клинические проявления гипогликемии складываются из ряда симптомов, которые объединяют в категории общих нарушений, вегетативных или нейрогенных, неврологических или нейрогликопенических, метаболических.

Симптомы общего характера и нейрогенные признаки появляются уже при снижении уровня глюкозы до 3,3 — 3 ммоль/л. Больные, как правило, предъявляют жалобы на учащение сердцебиения, повышенную нервозность и тревожность, повышенное потоотделение, чувство голода, жжение в подложечной области. При осмотре можно выявить бледность кожных покровов, дрожание кистей, нарушение чувствительности.

Нейрогликопеническими симптомами, указывающими на энергетический недостаток в головном мозге, являются жалобы больных на слабость, повышенную утомляемость, снижение концентрации внимания, головные боли и головокружение. Пациенты и их ближайшее окружение могут отмечать также нарушения со стороны органов зрения и речи, изменения поведения, судороги.

При резком снижении уровня глюкозы в крови развивается тяжелейшее осложнение — гипогликемическая кома, характеризующаяся потерей сознания и отсутствием чувствительности на различные раздражители.

Признаки гипогликемии не всегда проявляются постепенно. Обычно признаками начальной стадии гипогликемии являются сильный голод, дрожание рук, потливость, тахикардия, раздражительность, чувство агрессии и страха. Если своевременно устранить эти признаки употреблением в пищу продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы, процесс может обратиться бесследно. Однако, в случае несвоевременного купирования этого состояния, оно усугубляется присоединением таких неврологических признаков, как двоение в глазах, потеря способности к ориентации, галлюцинации. Состояние пациентов сходно с картиной глубокого алкогольного опьянения или истероидной реакцией. При отсутствии коррекции гипогликемического состояния на этой стадии состояние больных обычно усугубляется усилением возбужденного состояния, появлением рвоты, появлением клонических и тонических судорог, помутнением и потерей сознания с последующим наступлением комы.

Пациенты с длительным наличием в анамнезе декомпенсированного сахарного диабета могут наблюдать вышеописанную симптоматику гипогликемии при уровне глюкозы в крови 5-7 ммоль/л. Это так называемая ложная гипогликемия. Именно поэтому для подтверждения диагноза нельзя опираться лишь на клинические признаки, необходимы данные лабораторных исследований, которые могут подтвердить ложность или истинность гипогликемии.

Гипергликемические комы

У детей, страдающих сахарным диабетом, наиболее часто встречается кетоацидотическая (кетонемическая) кома, реже – гиперосмолярная и гиперлактацидемическая комы.

Диабетическая кетоацидотическая кома

В патогенезе ведущее место принадлежит гипергликемии, гиперкетонемии, кетонурии, следствием которых являются выраженные нарушения водно-элетролитного обмена и сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза. Причинами кетоацедотической комы у детей являются поздняя диагностика сахарного диабета, недостаточное введение инсулина, присоединение интеркуррентных заболеваний, травмы и хирургические вмешательства, эмоциональные стрессовые ситуации.

Клинические проявления. Прекоматозное состояние: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, тахипноэ, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, синусовая тахикардия, АД в пределах нормы, уровень глюкозы в крови более 15 ммоль/л, полиурия, глюкозурия и кетонурия, жажда, рвота, возможен синдром “острого живота”

Стадия комы: больной без сознания (сопор переходит в кому), кожные покровы сухие, холодные, с «мраморностью», тургор тканей снижен, черты лица заострены, кожная складка расправляется плохо, понижение сухожильных рефлексов, дыхание шумное, глубокое, редкое (Куссмауля), запах ацетона в выдыхаемом воздухе, пульс частый и слабый, низкое АД, высокая гликемия (20-30ммоль/л), глюкозурия и кетонурия, снижение диуреза до анурии.

Диабетическая гиперосмолярная кома

Менее частое осложнение сахарного диабета, с более медленным развитием по сравнению с кетоацидотической комой. В основе гиперосмолярной комы лежат нарушения водно-электролитного обмена, являющиеся результатом значительной гипергликемии и полиурии. Основными причинами являются надекватно леченный или нераспознанный сахарный диабет, развитие резкой дегидратации организма (рвота, понос, кровопотеря, ожоги и отморожения), лечение мочегонными и стероидными препаратами, хирургические вмешательства и обширные травмы.

Клиническая диагностика: выраженные признаки дегидратации, гипертермия, нистагм, гипертонус мышц, слабоположительные менингеальные симптомы, судороги, синусовая тахикардия, артериальная гипотензия, гипергликемия (более 40 ммоль/л), олигурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии, отсутствие дыхания Куссмауля и запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.

Гиперлактацидемическая кома

Редко встречающийся вариант комы, характеризуется накоплением молочной кислоты в крови (в норме 0,62-1,33 ммоль/л) и, при наличии тканевой гипоксии, изменением соотношения между пировиноградной и молочной кислотами (>10:1). Выделяют диабетические: недостаточный прием пищи, большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина), передозировка инсулина, прием алкоголя и недиабетические причины: инсулиномы, почечная и печеночная недостаточность, галактоземия, фруктоземия, гликогенозы и др.

Клинические проявления: быстрое развитие комы (в течение нескольких часов с предшествующей болью в мышцах и за грудиной); тошнота, рвота, диарея; нарушение сознания до сопора по мере усугубления ацидоза. Кожные покровы бледные, холодные, с «мраморностью», дегидратация не выражена, АД резко снижено вплоть до развития коллапса, симптомы сердечной недостаточности, тяжелые нарушения сердечного ритма, симптомы гипервентиляции (дыхание Куссмауля), гиперкгликемия (12-20 ммоль/л), кетоза нет, олигурия с последующей анурией.

Неотложная помощь при диабетических комах:

срочная госпитализация больного в отделение эндокринологии стационара, имеющего отделение реанимации и интенсивной терапии;
проведение посиндромного лечения для восстановления и поддержания жизненно важных функций;
регидратация изотоническими растворами: в/венно капельно вводить 0,9% р-р натрия хлорида или 5% р-р альбумина 20 мл/кг х час;
при лактат-ацидозе – обязательное введение 2,5% р-ра натрия гидрокарбоната 2 мл/час;
в случае низкого АД ввести гидрокортизон в/венно в дозе 10-30 мг/кг в сутки и/или плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин).

Внимание! Инсулин на догоспитальном этапе не вводится. предыдущая статья

предыдущая статья

Витамин D и здоровье детей

следующая статья

Основные дифференциальные показатели у детей

Полная готовность

Наблюдение за ребенком, переживающим состояние гипогликемии, — не самая приятная картина. Тем не менее, не стоит забывать, что полностью избежать гипогликемии невозможно, а ее появление — не повод винить себя. Эпизоды гипогликемии рано или поздно переживают все больные диабетом. Вооружившись информацией о том, как распознать симптомы гипогликемии и как купировать ее, теперь только нужно запастись всем необходимым: в Вашем доме обязательно должны быть таблетки глюкозы, сладкие напитки и продукты с быстродействующими углеводами. Также позаботьтесь о том, чтобы взрослые, которые осуществляют наблюдение за ребенком, и его воспитатели/учителя, знали, когда и как лечить гипогликемию и обладали всем необходимым для этого.

Диабет у детей требует выработки особой системы поддержки для ребенка, вне зависимости от его возраста. Например, будет совсем нелишним уведомить взрослых, окружающих ребенка, об имеющемся заболевании. Осведомление воспитателей или учителей ребенка о диабете позволит им лучше понимать, как распознать симптомы приближающегося эпизода гипогликемии / гипергликемии и как купировать его.