Журнал «медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Паратгормон – норма

Когда Вы сдаете кровь в специализированной современной лаборатории, и получаете результат анализа на паратгормон, норма указывается на бланке лаборатории сразу после Вашего индивидуального результата.

Уровень паратгормона может выражаться в двух различных единицах измерения – пг/мл и пмоль/л. Между ними возможен пересчет по следующей формуле:

уровень паратгормона в пмоль/л х 9.8 = уровень паратгормона в пг/мл

Паратгормон в норме, когда он укладывается в указанные в качестве референсных пределов (нормативов) границы. Этот показатель не является зависимым от пола – если Вы сдаете паратгормон, норма у женщин не будет отличаться от нормы у мужчин.

Паратгормон повышен

Повышение паратгормона является одним из наиболее частых поводов для визита пациентов к эндокринологу – и это правильно, поскольку высокий паратгормон в крови всегда означает наличие заболевания, которое необходимо лечить.

Повышение паратгормона обозначают термином «гиперпаратиреоз». Высокий парагормон является основным симптомом гиперпаратиреоза. Существует два основных варианта этого состояния: первичный гиперпаратиреоз и вторичный гиперпаратиреоз. Также выделяют третичный гиперпаратиреоз, возникающий у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ – но его в рамках данной статьи мы рассматривать не будем.

Первичный гиперпаратиреоз – это состояние, когда одновременно в крови паратгормон повышен, кальций повышен. Дополнительными симптомами первичного гиперпаратиреоза является снижение фосфора крови (встречается не во всех случаях) и повышение уровня кальций в суточной моче (также не во всех случаях). Высокий паратгормон в крови при первичном гиперпаратиреозе связан с образованием аденомы паращитовидной железы – обычно доброкачественной опухоли, которая вырабатывает паратгормон бесконтрольно. Повышение паратгормона в крови напрямую зависит от размеров аденомы – чем она больше, тем более высокий паратгормон выявляется. Если у пациента выявлен первичный гиперпаратиреоз, и паратгормон повышен – лечение всегда хирургическое – удаление аденомы дает прекрасные результаты, возвращая все компоненты фосфорно-кальциевого обмена в пределы нормы.

Когда у пациента выявлен высокий паратгормон, причины этого состояния могут быть связаны с дефицитом витамина Д (мы говорили уже об этом ранее). Если в крови паратгормон повышен, а кальций в норме или снижен
– вероятнее всего, речь идет о вторичном гиперпаратиреозе, связанном с низким количеством поступающего в организм витамина Д. Лечение такого повышения паратгормона проводится всегда консервативным путем, приемом препаратов витамина Д и кальция.

Очень важно, разбираясь в причинах почему повышен паратгормон, не перепутать вторичный гиперпаратиреоз с первичным – иначе пациенту будет проведено абсолютно не нужное оперативное вмешательство, результаты которого, конечно, не обрадуют ни врача, ни пациента.

Паратгормон – что это такое?

Паратгормон – гормон паращитовидных желез (правильнее говорить «околощитовидных желез», но к термину «паращитовидные железы» уже многие пациенты очень привыкли, хоть он и не совсем верен с точки зрения словообразования).

Выработка паратгормона производится клетками паращитовидной железы в ответ на снижение уровня ионизированного кальция в крови. На поверхности клеток паращитовидных желез находятся особые рецепторы, которые способны оценивать концентрацию ионизированного кальция в крови и в соответствии с его уровнем вырабатывать паратгормон в больших или меньших количествах.

Очень часто термин «паратгормон» (гормон паращитовидных желез – от parathyroid hormone) пишут неверно, поскольку на слух неспециалисту бывает сложно уловить все особенности верного написания. Нередко в интернете можно встретиться такие термины, как «парат гормон», «парад гормон» и даже «парад гормонов». Правильный термин, конечно, один – паратгормон (пишется слитно и без дефиса).

Паратгормон – это полипептидный гормон (т.е. состоящий из аминокислот). В молекуле паратгормона – 84 аминокислотных остатка. В настоящее время структура паратгормона полностью расшифрована учеными. Было выяснено, что в молекуле паратгормона за биологическую активность отвечают первые 34 аминокислотных остатка, а остальные – отвечают за связывание гормона с рецепторами и стабильность молекулы в целом.

Основное действие паратгормона направлено на повышение уровня ионизированного кальция в крови. Реализуется это действие через три различных эффекта.

Во-первых, паратгормон усиливает активацию витамина Д в почках, что приводит к образованию из витамина Д важного гормоноподобного вещества – кальцитриола. Кальцитриол стимулирует всасывание кальция в кишечнике, что приводит к усиленному поступлению кальция из пищи в кровь

Обязательным условием для реализации данного эффекта паратгормона является наличие достаточного количества витамина Д в организме. Без достаточного поступления витамина Д в кровь паратгормон усилить всасывание кальция в кишечнике не способен.

Во-вторых, паратгормон усиливает обратное всасывание ионов кальция из первичной мочи. Этот эффект реализуется на уровне почечных канальцев.

В-третьих, паратгормон усиливает активность остеокластов – клеток, разрушающих костную ткань. Остеокласты, как бульдозеры или экскаваторы, начинают активно разрушать костные балки и выбрасывать образующийся при этом кальций в кровь. В результате концентрация кальция в крови растет, однако при этом снижается прочность костной ткани, что повышает вероятность возникновения переломов.

Паратгормон – это весьма интересный гормон, поскольку действие паратгормона на кость напрямую зависит от режима его выработки. Все, что мы говорили выше о негативном влиянии паратгормона на костную ткань, справедливо лишь для случаев, когда паратгормон повышен постоянно и непрерывно. Вместе с тем, периодическое и кратковременное поступление паратгормона в кровь оказывает на костную ткань положительный эффект, приводя к усилению образованию костных балок и укреплению кости. Сейчас этот эффект используется в лечении остеопороза – синтезирован даже лекарственный аналог паратгормона (терипаратид), периодическое введение которого в организм позволяет повысить прочность костной ткани и снизить вероятность переломов.

Субгалеальный резервуар.

Суть метода состоит в установке силиконового катетера в боковой желудочек и выведение его в сформированный под апоневрозом резервуар.Ликвор из желудочковой системы устремляется в субапоневротический резервуар, откуда его можно безболезненно периодически эвакуировать.

Резервуар пунктируется тонкой внутрикожной иглой от 1 до 3 раз в неделю с выведением скопившегося ликвора и введением растворов антисептиков и антибиотиков. По возможности,  пациента перевожу на дневной стационар для психологической реабилитации матери. Резервуар выполняет функцию ресивера, порта и амортизатора и позволяет контролировать вентрикуломегалию.

Преимущество данной методики по сравнению с наружным дренированием состоит в том , что она позволяет проводить санацию ликворной системы с минимальным риском инфицирования и значительно облегчает уход за больным. По сравнению с наружным дренированием мы получили более обнадеживающие результаты.

Новости для врачей

Специализированные операционные столы: какие они бывают?

Операционные столы подразделяются на универсальные и специализированные. Если первые предназначены…

Подробнее →

Сколько секций должно быть у идеальной медицинской кушетки?

Сегодня на рынке представлено множество медицинских кушеток, которые отличаются большим набором…

Подробнее →

Из чего складывается стоимость гинекологического кресла?

При подборе гинекологического кресла можно столкнуться с тем, что похожие, на первый взгляд, модели…

Подробнее →

В рамках XXV конгресса «Белые ночи» биотехнологическая компания ФИРН М провела симпозиум по новым препаратам для лечения конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов

30 мая в рамках XXV Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» в Санкт-…

Подробнее →

Гидроцефалия.

В настоящее время невозможно представить работу нейрохирургического стационара без лечения гидроцефалии. За прошедшие 7 лет мною выполнены следующие операции:

 В настоящее время мы имеем удовлетворительные результаты по лечению гидроцефалии у детей. За последние семь лет мы не имели летальных осложнений у данной категории больных. За эти годы мы имели инфицирование шунтирующей системы в пяти случаях, что составляет 7.2%, что укладывается в общепринятые в мире стандарты. Эти три случая не имели фатальных последствий. Снижение риска инфицирования шунтов достигается применение антибиотиков во время операции и сокращением времени операции. Среднее время установки шунта в нашем отделении составляет 45 мин., что соответствует международным рекомендациям.

Гипокальциемии у детей и подростков

Гипокальциемии, по-видимому, встречаются гораздо чаще, чем диагностируются, особенно у детей, которые не получают достаточного количества кальция с пищей и при этом имеют ускоренный рост и повышенные физические и умственные нагрузки. Чтобы увидеть симптоматику гипокальциемии нужно ее знать. Поэтому остановимся на клинических симптомах гипокальциемии.

Клинические симптомы острой гипокальциемии

Таблица 3

Гипокальциемия у детей чаще транзиторная, но возможны случаи персистирующей.

Персистирующая гипокальциемия

Таблица 4

Ятрогенные причины гипокальциемии

Назначение барбитуратов, стероидных гормонов, аминогликозидов, винкристина, VP 16, амфотерицина В, длительный прием фуросемида, введение в/в соды, ЭДТА, цитрата, гепарина.

Необходимо подчеркнуть, что один из главных механизмов ятрогенной гипокальциемии – снижение уровня магния, что приводит к снижению содержания ПТГ.

Лечение острой гипокальциемии – спазмофилии

• В/венно медленно 10% р-р глюконата кальция из расчета 1 мл/год жизни не более 10 мл, скорость введения 1 мл/мин.
• В/мышечно 25% р-р сернокислой магнезии из расчета 1 мл/год жизни не более 7 мл, развести в равном количестве 0,25% р-ра новокаина.
• Если эффекта нет, хотя, как правило, он развивается уже «на игле», то через 15 – 60 минут можно повторить болюсное введение глюконата кальция в прежней дозе.

  Необходимо отметить, что чаще всего безуспешность введения кальция вызвана тем, что забывают ввести сернокислую магнезию, но зато вводят реланиум или седуксен, которые вообще не окажут эффекта. Их введение нецелесообразно!

• Возможны крайне редкие случаи, когда гипокальциемия не проходит и признаки спазмофилии сохраняются. В этом случае лучше наладить через в/в катетер (флексюлю или броунюлю). В/венное введение глюконата кальция из расчета 1, 7мл/кг, приготовив разведение 10% глюконата кальция в р-ре 5% глюкозы в соотношении 1:10. Ввести это количество нужно за 6 – 12 часов.

Пример. Масса тела ребенка 20 кг.

Нужно 1,7 мл х 20 = 34 мл 10% р-ра глюконата кальция. Необходимо взять 306 мл 5% глюкозы + 34 мл 10% р-ра глюконата кальция. Получаем 340 мл (соотношение кальция к глюкозе 1:10).

Если время введения будет 6 часов, тогда нужно вводить со скоростью 57 мл/час, т.е. 19 кап/мин.

Если время введения будет 12 часов – нужно вводить со скоростью 28,5 мл/час или 9 кап/мин.

УЗ – навигация.

Отдельно хотелось бы остановиться на вмешательствах с использованием УЗ-навигации. Данный вид вмешательств относится к категории щадящих и малоинвазивных. При достаточной  квалификации хирурга под УЗ контролем можно производить   манипуляции с высокой точностью. Если ребенок грудного возраста, то датчик устанавливается на мембрану большого родничка. У старших детей датчик ставится на ТМО, для чего производится наложение трефинационного отверстия, часто и это не требуется, достаточно установить датчик на височную кость, которая даже у подростков сохраняет «прозрачность». Ниже пример осложненного течения гидроцефалии с т.н. изоляцией IV желудочка.

В этом случае УЗ-навигация позволила провести вентрикулярный катетер через отверстие Монро, III желудочек, провести реканализацию водопровода и провести его в IV желудочек, проведя т.о. Панвентрикулостомию:

На представленных томограммах у девочки 10 лет имеет место обширная киста хиазмально-селлярной области, затрудняющая отток ликвора через отверстия Монро и вызывающая окклюзионную гидроцефалию.

Под УЗ контролем выполнена пункция кисты через отверстие Монро с последующей ее катетеризацией и имплантацией резервуара Омайя. На последующих томограммах подтверждается точность установки катетера. Гидроцефалия значительно уменьшилась.

В дальнейшем производились регулярные( 1 раз в месяц) пункции резервуара, что обеспечило купирование гидроцефалии. Ребенок посещает обычную школу. Контрольные МРТ спустя год.  Видно, что киста сохраняет свой объем, но гидроцефалия купирована.

Очень важная проблема в детской нейрохирургии проблема гнойных заболеваний. Наиболее часто встречаются риногенные осложнения, как в данном случае контактный абсцесс лобной доли. СМ. снимок:

  Этот пример имеет больше академическое значение, т.к. в свое время, как в этом случае абсцессы было принято удалять открыто в капсуле.

 Послеоперационный снимок:

Хорошо видно, что мозг расправлен. Боковой желудочек не поврежден. В последствие через 6 мес. ребенку выполнена операция краниопластики. Выписан без неврологического дифицита.

В настоящее время удаление абсцесса в капсуле практически не используем. Современные методики малоинвазивные. Мы проводим катетеризацию абсцесса под УЗ навигацией и эвакуацию гноя, что позволяет легко излечивать даже небольшие и глубинно расположенные абсцессы как в этом случае у подростка с болезнью Дауна.

Анализ крови на паратгормон

Анализ на паратгормон является одним из наиболее важных в перечне обследований, назначаемых при подозрении на нарушения обмена кальция, в том числе и при развитии остеопороза. Кровь на паратгормон обычно сдают одновременно с анализом на ионизированный кальций, фосфор, кальцитонин, поскольку такой блок исследований дает возможность врачу-эндокринологу наиболее полно оценивать состояние обмена. Очень желательно также выполнить сразу и денситометрию – исследование плотности костной ткани, которое показывает вероятность развития переломов костей.

Паратгормон – анализ, качество выполнения которого очень различается между различными лабораториями. В настоящее время наиболее распространенными методами выполнения анализа крови на паратгормон являются иммуноферментный (так называемый метод 2-го поколения) и иммунохемилюминесцентный (метод 3-го поколения).

Большинство лабораторий проводит анализ паратгормона с использованием метода 2-го поколения, поскольку оборудование и реагенты для иммуноферментного анализа (ИФА) стоят недорого – можно использовать даже реагенты отечественного производства. Вместе с тем, использование метода ИФА приводит к снижению точности анализа паратгормона в крови и возрастанию погрешности.

Специализированная лаборатория Северо-Западного центра эндокринологии использует для выполнения анализа на паратгормон автоматический иммунохемилюминесцентный анализатор 3-го поколения DiaSorin Liaison XL (Италия)
– аппарат с исключительно высокой точностью анализа. В работе эндокринологов нашего центра точность такого исследования, как анализ крови на паратгормон, является основной диагностики, поэтому к вопросам качества исследования мы подходим очень серьезно. Специализированная лаборатория центра НИКОГДА не выполняет анализ паратгормона методом 2-го поколения и НИКОГДА не использует ни отечественных, ни китайских реагентов – только реагенты итальянского производства компании DiaSorin.

Если Вы решаете, где сдать паратгормон, и не уверены, какие анализы при этом стоит сдать дополнительно – проведите следующий анализ крови: паратгормон и кальций (очень желательно — ионизированный), фосфор, кальцитонин. Если Вы сдадите еще и суточную мочу на кальций – будет просто замечательно, любой эндокринолог оценит Вашу начитанность в вопросах сдачи анализов.

В лаборатории центра эндокринологии анализ на ионизированный кальций проводится с использованием автоматического биохимического анализатора Olympus AU-680 (Япония) – высокопроизводительного автомата высокой точности, способного проводить в час до 680 биохимических тестов! В сочетании с высокой точностью анализов на паратгормон и кальцитонин, точный анализ на кальций обеспечит оптимальные результаты диагностики.