За что отвечает щитовидная железа?

Здоровая щитовидная железа

В этом случае для обеспечения йодом матери и ребенка необходим прием йодида калия в дозе 200 мкг в сутки весь период беременности и кормления грудью. Для того чтобы обеспечить эту потребность достаточно принимать Йодомарин 200 по 1 таблетке в сутки.

Необходимо отметить, что вышеуказанная йодная профилактика в период беременности также показана и при наличии у матери заболевания ЩЖ. Исключение составляют только, довольно, редкие для беременности патологии – это рак ЩЖ и тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб, функциональная автономия узла).

Это еще одна причина, почему ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) целесообразно провести еще до зачатия. Следует отметить, что оптимальными значениями ТТГ для планирования беременности являются 0,4-2,5 мЕ/л.

Симптомы заболевания

Симптомы аутоиммунного тиреоидита щитовидной железы связаны с нарушением функций органа: усилением или недостаточностью выработки гормонов.

Признаки снижения уровня Т3 и Т4:

• подавленное состояние, депрессия;
• увеличение массы тела;
• отечность лица, век;
• непереносимость холода;
• запоры;
• сухость волос и кожи;
• снижение либидо;
• брадикардия;
• повышение артериального давления;
• нарушение менструального цикла, выкидыши, снижение фертильности (характерные симптомы аутоиммунного тиреоидита щитовидной железы у женщин).

Деструктивные формы заболевания начинаются с проявлений тиреотоксикоза:

• потеря веса;
• повышение потливости;
• нервозность, агрессия;
• нарушения стула;
• тахикардия и т. д.

Выпячивание глазных яблок при тиреотоксикозе не успевает развиться. Уровень гормонов постепенно снижается, появляются симптомы гипотиреоза.

Лечение заболеваний щитовидной железы

Лечение зависит от конкретной патологии и нарушения функции ЩЖ.

Лечение всех форм гипотиреоза одинаково – назначение препарата тироксина. Лечение хорошо переносится и полностью восполняет дефицит гормонов в организме.

Лечение гипертиреоза – более сложное. Требуется целый ряд препаратов: одни снижают избыточную работу ЩЖ, другие нормализуют работу сердца, кишечника. Зачастую требуется участие в лечении не только врача эндокринолога, но и других специалистов (кардиолога, гастроэнтеролога).

При отсутствии нарушений функций ЩЖ чаще всего ограничиваются наблюдением за патологией.

Причины зоба

Зоб щитовидной железы может развиваться по внешним или внутренним причинам. К экзогенным факторам его возникновения относят недостаточное потребление йода и плохие экологические условия. Эндогенными причинами появления зоба являются гипотиреоз и гипертиреоз (пониженная и повышенная функции щитовидной железы), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, мешающие усвоению необходимых микроэлементов, аутоиммунные заболевания. Развитие зоба может происходить по причине других болезней, при которых назначается приём определённых видов медикаментозных средств, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы.

Разрастанию тканей щитовидной железы могут способствовать не только заболевания, но и некоторые физиологические состояния, такие как переходный возраст, беременность, грудное вскармливание. Только примерно в 5 % случаев причиной возникновения зоба являются раковые заболевания. У остальных пациентов гиперплазия щитовидной железы имеет доброкачественный характер. При наложении неблагоприятных экзогенных факторов на предрасположенность к заболеванию, оно появится с большей вероятностью.

«Сто раз отмерь — один отрежь»

Чем отличается методика ваших операций на щитовидной железе от других?
Это очень сложный вопрос и в двух словах на него не ответишь. В целом, мы исходим из положений школы именно эндокринной хирургии, которая рассматривает каждый эндокринный орган как жизненно важный для всего организма и стремится максимально сохранить функцию этого органа. Поэтому мы никогда без крайней на то нужды не лишаем пациента функционально пригодных органов внутренней секреции, стараемся оперировать щадяще, с минимальной травмой для пациента и прогнозируя полноценность его жизни после операции. Далее, при операциях на щитовидной железе может быть целый ряд осложнений, крайне неприятных для больного, приводящих к его инвалидности. Поэтому подход к этим операциям, как к относительно простым и легко выполнимым, недопустим. Эти операции должен делать только высококвалифицированный хирург-эндокринолог, представляющий степень опасности осложнений и владеющий техникой этих оперативных вмешательств. Кроме того, в ряде случаев во время операции хирургу приходится перестраиваться на другой объём, диктуемый онкологическими показаниями. Таким образом, хирург, оперирующий на щитовидной железе, должен в совершенстве владеть как минимально инвазивной, оправданной для дальнейшей функции железы и не приводящей к осложнениям методике, так и полным объёмом расширенных онкологических вмешательств. Это в интересах пациента.

Сильно ли заметны рубцы после ваших операций?
Нет. Мы стараемся делать минимальные разрезы и пользуемся методами пластической хирургии. У подавляющего числа наших пациентов рубцы незаметны.

Можно ли выполнить операцию на щитовидной железе эндоскопически?
Можно. Но на сегодняшний день во всем мире эти операции в стадии эксперимента. Большее распространение получило эндоскопическое удаление аденом околощитовидных желёз.

Всегда ли операции на щитовидной железе производятся под наркозом?
Это решается индивидуально и зависит от размеров зоба, сопутствующей патологии и опыта хирурга. Мы применяем наркоз, местную анестезию и комбинированное обезболивание.

Причины возникновения заболеваний щитовидной железы

Основными причинами развития заболеваний щитовидной железы являются: 

• недостаток йода в пище или его избыток; 
• воздействие неблагоприятных экологических факторов (радиации, ядовитых веществ и пр.). 
• неблагоприятная наследственность (наличие заболеваний щитовидной железы у кровных родственников); 
• развитие патологии иммунной системы, когда иммунная система начинает проявлять агрессию по отношению к собственной щитовидной железе, что приводит к появлению аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба); 
• патология гипоталамуса или гипофиза; — медицинские воздействия (хирургические операции, использование опасных для щитовидной железы медикаментов).

Одной из основных причин развития заболеваний щитовидной железы является йоддефицит. Хорошо известно, что снижение поступления йода с пищей приводит к развитию таких болезней щитовидной железы, как узловой зоб, эндемический зоб. Именно поэтому адекватное снабжение жителей России йодом признается стратегической задачей, реализуемой на уровне государства. Диагностика заболеваний щитовидной железы

Диагностика заболеваний щитовидной железы включает в себя три основных направления. Оценка размеров и внутренней структуры щитовидной железы в настоящее время производится с помощью ультразвукового исследования. УЗИ щитовидной железы позволяет определить объем щитовидной железы, структуру ее ткани, выявить узлы щитовидной железы, оценить состояние окружающих щитовидную железу лимфатических узлов. Функция щитовидной железы определяется путем проведения анализа крови на гормоны щитовидной железы Т4 и Т3 (оптимально – свободные фракции этих гормонов), а также определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся снижением ее функции (гипотиреозом), проявляются снижением уровня Т4 и Т3 в крови и повышением уровня ТТГ. Заболевания щитовидной железы, протекающие с усилением ее функции, проявляются повышением уровня Т4 и Т3 и снижением уровня ТТГ. Нарушение функции щитовидной железы при ее заболеваниях может быть манифестным и субклиническим. Субклиническим нарушением (субклиническим гипотиреозом или субклиническим тиреотоксикозом) называется изменение функции щитовидной железы, при котором отмечается отклонение от нормы только уровня ТТГ при сохранении нормальной концентрации Т3 и Т4 в крови. При манифестном нарушении за пределы нормы выходит и уровень Т4, Т3. Субклиническое заболевание щитовидной железы может не проявляться жалобами пациента, поэтому часто выявляется случайно, а при манифестной ситуации пациент уже обычно предъявляет жалобы и обращается к врачу сам.

Диагностика заболеваний щитовидной железы может включать в себя и сканирование – определение способности щитовидной железы поглощать меченый радиоактивной меткой йод или похожий на него препарат (технеций). Снижение функции щитовидной железы сопровождается снижением накопления йода или технеция, а усиление – повышением. Сканирование щитовидной железы является важным этапом в диагностике заболеваний, сопровождающихся нарушением выработки ее гормонов.

Важной частью диагностики заболеваний щитовидной железы является и определение титра антител к ткани щитовидной железы в крови. В клинической практике применяется определение титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, рецептору ТТГ

Повышение титра антител к ткани щитовидной железы встречается при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы (аутоиммунном тиреоидите, диффузном токсическом зобе).

При появлении узлов щитовидной железы применяется дополнительный, но очень важный метод исследования – тонкоигольная биопсия. При биопсии производится взятие небольшого количества клеток, находящихся в узле щитовидной железы, с целью оценки его характера (доброкачественный, злокачественный). Этот метод является главным при исключении опухолевых образований щитовидной железы.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография могут использоваться при подозрении на загрудинное расположение щитовидной железы, а также для оценки распространенности злокачественных опухолей щитовидной железы. В целом, использование этих методов необходимо только в особых случаях, когда недостаточно более дешевого и весьма информативного УЗИ щитовидной железы.

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы

При подозрении на нарушения функции щитовидной железы проводится комплекс диагностических процедур, который включает в себя, кроме осмотра врачом-эндокринологом, ряд лабораторных и инструментальных исследований. Конкретный перечень исследований определяет лечащий врач.

Общий анализ крови

Общий анализ крови относится к исследованиям обязательного диагностического минимума, которые назначаются практически при любом заболевании. Общий анализ крови поможет врачу оценить влияние заболевания щитовидной железы на общее состояние организма.

Общий анализ мочи

 

Общий анализ мочи, так же как и клинический анализ крови, относится к исследованиям обязательного диагностического минимума.

Биохимический анализ крови

Целью биохимического анализа крови является выявление изменений в органов и тканях, которые могут сопутствовать заболеванию щитовидной железы. Оцениваются такие показатели, как общий белок, мочевина, холестерин, билирубин, ферменты печени, креатинин.

Анализ крови на гормоны

Анализ крови на гормоны является одним из основных методов диагностики заболеваний щитовидной железы. Прежде всего, оцениваются такие показатели, как Т4 (тироксин) свободный, антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), ТТГ (тиреотропный гормон). Эти три анализа составляют скрининговое исследование, которое выявляет патологию щитовидной железы. Развернутое исследование помимо названных включает в себя и другие показатели.

Анализ на маркеры аутоиммунных заболеваний

Анализ крови на маркеры аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, прежде всего, включает такие показатели, как антитела к тиреоглобулину (anti-Tg) и антитела к тиреопероксидазе (anti-TPO).

УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы позволяет определить размер железы, а также наличие в ней узлов.

Радиотермометрия

Радиотермометрия позволяет обнаружить области с повышенной температурой в щитовидной железе. Более высокие температурные значения указывают на повышенную интенсивность обменных процессов, что характерно для злокачественных новообразований.

Другие инструментальные исследования

В случае неясной клинической картины могут быть назначены дополнительные исследования щитовидной железы – компьютерная томография (МСКТ), МРТ, сцинтиграфия.

Пункция щитовидной железы

 

Проводится пункция щитовидной железы, полученный материал исследуется под микроскопом, что позволяет изучить изменения в ткани железы.

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».

Этиология аутоиммунного тиреоидита щитовидной железы

Воспаление возникает вследствие генетической мутации, которая изменяет механизмы взаимодействия клеток-киллеров и лимфоцитов-супрессоров. Увеличивается клеточная агрессия против тканей щитовидной железы. Иммунная система организма распознает собственные тиреоидные антитела и начинает синтез специфических белков против функциональных структур и рецепторов гормонов. В результате атаки начинается воспаление, клетки щитовидной железы замещаются соединительной тканью. Гормонпродуцирующая функция снижается. У пациентов с генетической предрасположенностью помимо тиреоидита может развиваться зоб, ревматоидный артрит, витилиго и другие болезни.

Впервые симптомы и причины аутоиммунного тиреоидита щитовидной железы были описаны японским врачом Хашимото, поэтому заболевание было названо его именем. Распространенность патологии – 3-4 % населения. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

«Гордиев узел» щитовидной железы. Нужно ли его «рубить»?

Каждый ли узловой зоб должен быть оперирован?
Нет, не каждый. С внедрением в клиническую практику УЗИ в щитовидных железах очень большого числа пациентов стали находить узловые образования. Процент диагностики узловых форм зоба резко увеличился, а подход к их лечению остался прежним. Раньше, лет 15-20 назад, узлы в щитовидной железе находили, как правило, когда они достигали больших размеров и становились видимыми невооруженным глазом или хорошо прощупывались. Это возможно когда размер узла превышает 3-4 см в диаметре. Конечно, такие узлы нужно удалять оперативно. А вот что делать с маленькими узелками размерами 0,7–1,5 см, которые никак не влияют на здоровье пациента, нужно разбираться в каждом конкретном случае. Им обязательно нужно сделать качественное УЗИ щитовидной железы. Если узел в щитовидной железе внушает специалисту какие-либо подозрения, он обязательно должен быть спунктирован. Дальнейшая тактика лечения зависит от результатов пункции.

Каковы показания к оперативному лечению при диффузном токсическом зобе и при аутоиммунном тиреоидите?
При диффузном токсическом зобе показаниями к его оперативному лечению являются неэффективность консервативного лечения в течение 6-9 месяцев, непереносимость лекарственных препаратов, применяемых для этого лечения, большие размеры зоба, беременность пациентки. При аутоиммунном тиреоидите показаний к операции очень немного: это большие размеры зоба с явлениями сдавления органов шеи, наличие на фоне аутоиммунного тиреоидита узлов, подозрительных на рак.

Можно ли у вас оперировать рак щитовидной железы?
Можно. Эту операцию могу сделать как я, так и онколог ЦЭЛТа Солдатов Игорь Владимирович.

Симптомы заболеваний, связанных с щитовидной железой

Как распознать заболевание щитовидной железы? Каковы их признаки? Дело в том, что симптомов, которые протекают на фоне заболеваний щитовидной железы, достаточно много и их иногда можно спутать с признаками совсем иных патологий. Но следует отметить, что щитовидка при своей нестабильности может как увеличиться в размерах, так и уменьшиться. Это уже является причиной для беспокойства, а также достаточно наглядным симптомом.

В общем, симптомы болезненного состояния щитовидки бывают следующими:

• отеки рук, ног, лица;
• тошнота;
• боли в суставах и мышцах;
• повышенное потоотделение;
• головокружения;
• пониженная температура;
• гипотония, гипертония;
• состояния психологического характера: депрессия, апатичность, подавленное настроение, нервные расстройства, страхи, тревоги;
• быстрая утомляемость;
• повышенная активность у детей;
• нарушение обмена веществ, плохой аппетит и увеличение/понижение веса;
• одышка, нарушение работы сердца;
• заболевания кожи: зуд, трещины, угри, сухость (в том числе волос);
• увеличение печени;
• нарушение половой системы.

Если признаки заболевания щитовидки были выявлены и диагноз был поставлен правильно, то лечить щитовидную железу нужно непременно. О том, какое лечение следует проводить, мы еще узнаем в данной статье, но сначала обсудим, какие заболевания щитовидной железы бывают и чем они так опасны.

Лечение

Щитовидная железа по праву считается королевой эндокринной системы, ведь она контролирует работу большинства органов за счет выработки гормонов

Ввиду того, что она влияет на весь организм, то ее лечением необходимо заниматься крайне осторожно и только под присмотром врача

В зависимости от причины заболевания щитовидной железы, поставленного диагноза и индивидуального анамнеза пациенту назначается лечение. Основными видами лечения выступает:

• заместительная терапия гормонами;
• назначается дополнительный прием йода;
• диета обогащенная витамина и минералами;
• хирургическое вмешательство.

«Порхает как бабочка, жалит как пчела»

Этот девиз в полной мере применим и к заболеваниям щитовидной железы (по форме железа напоминает бабочку). По мировой статистике различными заболеваниями щитовидной железы (повышенная или пониженная функция железы, узловые образования) страдают не менее 3% населения. Заболевания щитовидной железы наряду с диабетом являются наиболее частой эндокринной патологией и встречаются в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Основными заболеваниями щитовидной железы являются — увеличение (зоб), недостаточность (гипотиреоз) или избыточность (гипертиреоз) функции, воспаление (тиреоидит) и злокачественные образования.

Прогноз

Любые заболевания ЩЖ поддаются лечению. Чаще всего удается добиться хорошего ответа на медикаментозную (таблетированную) терапию с достойным шансом на полное излечение. Лечение некоторых заболеваний ЩЖ позволяет перевести их в длительную ремиссию (заболевание не проявляется активно, не прогрессирует и не нарушает качества жизни пациента, а соответственно, не требует постоянного лечения). Болезни ЩЖ, протекающие со стойким гипотиреозом, также можно успешно компенсировать медикаментозно, когда приходится постоянно (всю жизнь) принимать таблетированные препараты для восполнения утраченной функции ЩЖ. В данном случае лечение абсолютно безопасно, т. к. при назначении с целью лечения препаратов тиреоидных гормонов побочных эффектов от лечения не возникает.

Если заболевание не удается компенсировать (или излечить) таблетированными средствами (это, в основном, касается патологий, протекающих с тиреотоксикозом; при больших размерах ЩЖ и узлов в ней; онкологических заболеваний ЩЖ), то операция на ЩЖ позволяет в подавляющем большинстве случаев решить проблему болезни.

Грамотное и своевременное лечение заболеваний щитовидной железы позволит не допустить осложнений болезни со стороны других систем в организме: сердечно-сосудистой, пищеварительной, костной и т.д.

Причины, связанные с заболеваниями щитовидной железы

Разумеется, факторов, способствующих заболеваниям щитовидной железы, достаточно много. Это могут быть и наследственные предрасположенности к определенным болезням, и прочие причины, например, внешние стрессовые ситуации. Вот ряд основных причин, по которым возможны различные патологии щитовидки:

• перегрузки, связанные с тем или иным эмоциональным состоянием;
• изменения гормонального фона в результате воздействия неблагоприятных природных факторов (в том числе загрязнения экологической среды);
• неправильное питание, приведшее к недостатку нужных организму витаминов, а также йододефициту;
• последствия того или иного лечения: состояние после операции и приема определенных препаратов;
• различные инфекции;
• изменения на фоне беременности или родов;
• хронические заболевания;
• наследственные заболевания и т.д.

Описанные причины являются главными факторами, влияющими на нестабильную работу щитовидной железы. Точнее, такая нестабильная работа представляет собой чрезмерное или недостаточное производство гормонов. И как следствие, щитовидка начинает уставать и утрачивает способность продуцировать нужные гормоны в нужных количествах. Поэтому и возникают соответствующие болезни, о признаках которых поговорим ниже.

Транзиторный гестационный гипертиреоз.

Во время I триместра беременности, в связи со стимулирующим влиянием хорионического гонадотропина (ХГЧ) на ЩЖ, возможно развитие транзиторного гестационного гипертиреоза. Это состояние является физиологическим и не требует лечения. Так, у 2% беременных при обследовании выявляется низкий уровень тиреотропного гормона (ТТГ ) и повышенный уровень свободной фракции тироксина (Т4св). Клинически транзиторный гестационный гипертиреоз часто никак себя не проявляет, в редких случаях возможны незначительные проявления тиреотоксикоза. При подобном состоянии ТТГ и Т4св обычно незначительно выходят за границы нормы. Однако, иногда, уровень свободного тироксина может достигать 30-40 пкмоль/л. В этом случае потребуется дифференцировать данное состояние с истинным тиреотоксикозом.

Гипотиреоз (гипофункция ЩЖ)

Показатели ТТГ на этапе планирования зачатия выше 2,5 мЕ/л считаются неудовлетворительными и уже расцениваются как снижение функции ЩЖ. Связано это с тем, что при таком уровне ТТГ щитовидная железа не сможет обеспечить возрастающую во время беременности потребность в тиреоидных гормонах.

Итак, если гипофункция ЩЖ выявлена еще до беременности, то зачатие нужно будет отложить до момента полной компенсации гипотиреоза. Для этого, эндокринолог, помимо йодной профилактики, назначит гормонозаместительну терапию левотироксином . Целью которой будет достижение уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л. Как только будут достигнуты эти показатели можно будет приступать к зачатию. Далее, при установлении факта наличия беременности потребуется увлечение дозы левотироксина на 50 мкг и контроль уровня гормонов (ТТГ и Т4св) каждые 8-10 недель. Целевые уровни ТТГ зависят от срока беременности: так в I триместре они составляют 0,1- 2,5 мЕд/л, во II триместре 0,2 – 3,0 мЕд/л, в III триместре 0,3 – 3,0 мЕд/л

Если гипотиреоз выявлен уже во время беременности, то потребуется срочное назначение левотироксина в полной дозе, без титрации. Для беременных она составляет 2,3 мкг на 1 кг веса. Через 2-3 недели необходим контроль уровня Т4св, который должен находиться на верхне нормальных значениях. ТТГ целесообразно исследовать не ранее чем через 4-6 нед, так как данный показатель меняется медленно. При достижении целевых уровней ТТГ и Т4св, контроль этих показателей, как указывалось выше, каждые 8-10 нед.

После родов потребность в тиреоидных гормонах снижается, в связи с этим доза левотироксина обычно уменьшается. Не стоит забывать, что препараты йода в дозе 200 мкг/сут необходимо продолжать принимать до окончания лактации.

Профилактика и рекомендации

Как таковой профилактики заболеваний ЩЖ не существует

Поэтому высокую степень важности приобретает периодическое профилактическое обследование (осмотр врача эндокринолога, УЗИ щитовидной железы, анализы крови), особенно для групп риска (к ним относят при наличии факторов наследственности, неблагоприятной экологии места проживания, профессиональной вредности, частых стрессов)

Ведение здорового образа жизни, охранительное отношение к своей нервной системе, физиологическое потребление продуктов, содержащих йод и т. д. выступят лучшей профилактикой патологии этого эндокринного органа.

Щитовидная железа после родов

К сожалению, симптомы многих аутоиммунных заболеваний, уменьшающиеся при беременности, обнаруживаются снова после родов. Одно из самых распространенных заболеваний щитовидной железы, развивающееся после родов – послеродовой тиреоидит. Развивается он по практически той же схеме, как и аутоиммунный тиреоидит. Начинается это заболевание через два – три месяца после родов, активность щитовидной железы временно повышается. А через несколько месяцев после родов наступает гипотиреоз, спустя еще несколько месяцев деятельность щитовидной железы нормализуется, активность ее становится нормальной. У части женщин может проявляться только одна фаза послеродового тиреоидита. Несмотря на то, что это состояние относится к группе самоизлечивающихся заболеваний, активность щитовидной железы около 40% женщин, прошедших через фазу гипотиреоза при ПРТ, снижается в течение года после родов, еще около 20% женщин обнаруживают признаки гипотиреоза через три – четыре года. Если послеродовой тиреоидит наступил после первой беременности, велик риск его развития и при последующих беременностях.

ПРТ, хотя и является достаточно распространенным осложнением после родов, часто проходит незаметно, так как его симптомы схожи с нормальной послеродовой симптоматикой (слабость, выпадение волос, депрессия и т.д.)

Гипертиреоидная фаза послеродового тиреоидита схожа с ДТЗ, однако болезнь в случае ПРТ не требует лечения, проходит сама. Иногда назначают прием бета-адреноблокаторов для того, чтобы снизить частоту сердечных сокращений. А прием тиреостатических препаратов при ПРТ неэффективен и может способствовать наступлению гипотиреоза. В период гипотиреоза назначают тиреоидные гормоны.

Согласно одной из версий, рекомендуется диагностирование антител к щитовидной железе на 12-й неделе беременности. В случае положительного результата исследования рекомендуют проводить и далее для того, чтобы своевременно выявить ПРТ и наиболее эффективно вылечить его. Однако существуют и противники такой методики, утверждающие, что нет необходимости определять антитела на ранних сроках, так как ПРТ в большинстве случаев излечивается самостоятельно и без последствий. В любом случае, беременность, роды и послеродовой период – время, когда наблюдение за организмом женщины должно быть максимальным.