ВАРИАНТЫ АНОМАЛИЙ ТАЗА
Широкий таз. Различают анатомически и клинически широкий таз.
Таз считают анатомически широким при увеличении всех размеров на
2 см и более.
Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры таза: distantiaspinarum — 28-29 см, distantiacristarum 30-32 см, distantiatrochanterica — 33-34 см, conjugataexterna 22-23 см.
При
влагалищном исследовании определяют удлинение диагональной конъюгаты и
увеличение расстояния между седалищными буграми, лонным сочленением и
крестцом.
Клинически широкий таз — таз,
просторный для плода. Он может наблюдаться при анатомически широком
тазе; при нормальных размерах таза и небольших — плода (преждевременные
роды);
Роды при широком тазе в большинстве заканчиваются благополучно для матери и плода.
Осложнения при широком тазе могут быть связаны с быстрым продвижением головки в полости таза.
В родах при широком тазе могут наблюдаться следующие осложнения:
• разгибательные вставления головки плода;
• быстрые или стремительные роды;
• разрывы мягких родовых путей;
• внутричерепные кровоизлияния у плода.
Для
профилактики быстрых и стремительных родов применяют обезболивание,
включая эпидуральную анестезию, продолжающуюся до рождения плода,
ведение второго периода родов на боку.
Узкий таз. Различают анатомически и клинически узкий таз.
В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более.
Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см, то таз считается узким.
Причины анатомически узкого таза многочисленны.
Отклонения
в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при
нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных.
ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА
Для
выявления анатомически узкого таза используют данные анамнеза,
результаты наружного осмотра, наружного акушерского исследования,
пельвиметрии, влагалищного исследования. При необходимости выполняют
рентгенопельвиметрию, компьютерную томографическую пельвиметрию,
магнитно-резонансную томографию.
При сборе анамнеза
обращают внимание на травматические повреждения костей таза и нижних
конечностей, указания на перенесенные в детстве рахит или туберкулез. У
повторнородящих для диагностики узкого таза имеют значение осложнения в
предыдущих родах: затруднения прохождения головки, особенно при
некрупном плоде; черепно-мозговая травма у плода; интра- и постнатальная
гибель ребенка; оперативное родоразрешение (кесарево сечение)
Указания
на благополучные роды при средней массе тела ребенка свидетельствуют об
отсутствии сужения малого таза при некотором уменьшении размеров,
выявляемых при пельвиметрии.
Наружный осмотр
первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Измеряют
рост беременной, и при значениях его в пределах 145-155 см можно
предполагать анатомическое сужение таза. Продолжая осмотр туловища
беременной, определяют конституцию: следы перенесенных заболеваний, при
которых могут быть изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и
др.), форму черепа (выступающие лобные бугры, широкая переносица),
позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное
искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз
тазобедренных, коленных и других суставов), походку (переваливающаяся
«утиная» походка может свидетельствовать о чрезмерной подвижности
сочленений тазовых костей и о кососмещенном тазе).
ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Ведение
родов при узком тазе менялось от возможности «пробных родов» у
первородящих до расширения показаний к кесареву сечению, особенно при
сопутствующей акушерской патологии. В данное время самопроизвольные роды
допускаются только тогда, когда узкий таз не создает препятствий для
рождения плода.
В связи с этим разработаны показания для кесарева сечения во время беременности.
Показания к кесареву сечению:
• анатомически узкий таз при сужении III-IV степени (встречается крайне редко);
• сужении таза I-II степени и средних размерах плода (до 3500 г и более);
• экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода;
• резкие деформации таза в результате перенесенной травмы;
•
разрывы лонного сочленения, формирование мочеполовых и кишечно-половых
свищей, обусловленных сужением таза, в предыдущих родах.
• аномалии развития половых органов;
• возраст первородящих 30 лет и более;
• рубец на матке после операции;
• отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беременность после ЭКО и т.д.), отсутствие живых детей;
• перенашивание беременности;
• крупный плод (3800-4000 г и более);
• тазовое предлежании;
• хроническая гипоксия плода;
• разгибательные предлежаниях головки плода.
Кесарево сечение при указанных показаниях исключает осложнения, возможные при родах у женщин с узким тазом.
Роды
через естественные родовые пути ведут при сужении таза I степени,
небольших размерах плода (до 2800-3000 г) и затылочном предлежании
плода.
При данных условиях исход родов через
естественные родовые пути определяется способностью головки к
конфигурации и силой родовой деятельности.
При ведении родов необходимо контролировать:
• функцию жизненно важных органов;
• характер родовой деятельности;
• конфигурацию и механизм рождения головки;
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Роды при узком тазе (несоразмерность таза и головки) имеют особенности и нередко сопровождаются осложнениями для матери и плода.
В периоде раскрытия
шейки матки часто отмечается несвоевременное излитие околоплодных вод;
первичная и вторичная слабость, дискоординация родовой деятельности,
затяжные роды, хориоамнионит.
Преждевременное и раннее
излитие околоплодных вод, обусловленое высоким стоянием головки над
входом в таз, отсутствием деления вод на передние и задние (рис. 13.8).
Несвоевременное
излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток способствуют
распространению инфекции, особенно при патогенной микрофлоре во
влагалище. Возможно развитие хориоамнионита, плацентита, а также
инфицирование плода.
При узком тазе относительно часто
диагностируются аномалии родовой деятельности. При головке,
расположенной высоко, отсутствует ее давление на шейку матки и нижний
сегмент. В результате наблюдается как первичная и вторичная слабость
родовой деятельности, так и ее дискоординация. Раскрытие шейки матки
замедляется.
В периоде изгнания продвижение головки по плоскостям малого таза может быть длительным.
При неправильном ведении родов возможны следующие осложнения:
• длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости таза;
• сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода;
• образование мочеполовых и кишечно-половых свищей;
• травмы костей таза;
• разрывы матки;
• травматические повреждения и гипоксия плода.
Диагностика узкого таза
Диагностика узкого таза основывается на данных анамнеза, осмотра, измерения таза (пельвиметрии), влагалищного, а при необходимости ультразвукового (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) и рентгенол. исследований (см. Пельвиметрия). Однако, по мнению нек-рых акушеров, рентгенол. исследование является нежелательным даже в поздние сроки беременности из-за неблагоприятного воздействия рентгеновских лучей на плод. В большинстве случаев врач может составить достаточное представление об анатомических особенностях таза, не применяя рентгенологическое исследование
При сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные в детстве инфекционные заболевания с тяжелой интоксикацией, рахит, заболевания или травмы костной системы, а также на особенности течения предыдущих родов — длительность, оперативные вмешательства, асфиксию, родовую травму, вес (массу) тела родившегося ребенка. При осмотре женщины обращают внимание на телосложение, рост (при росте ниже 145 см, как правило, наблюдается сужение таза), признаки инфантилизма, состояние позвоночника и нижних конечностей (при искривлении позвоночника, нижних конечностей, одностороннем укорочении ноги, анкилозах, вывихах, утиной походке, косолапости и др
часто отмечаются изменения таза). Остроконечный живот у первородящих или отвислый — у повторнородящих в положении стоя, а также высокое стояние дна матки в положении лежа, выпячивание головки над лобковым симфизом или высокое ее стояние, подвижность головки над входом в таз у первородящих, неправильное положение плода позволяют предположить наличие суженного таза. Некоторые акушеры не придают значения наружным размерам таза, полагая, что существенные корреляции между размерами большого и малого таза отсутствуют. Однако большинство исследователей ориентируются на наружные размеры таза, причем не столько на их абсолютные величины, сколько на их соотношения. Напр., пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между distantia cristarum и distantia spinarum более чем на 3 см — встречается при плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз измеряют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию определяют косые и боковые размеры таза (см. Акушерское исследование). Толщину костей таза, а следовательно, и его размер и емкость можно приблизительно определить по окружности руки в области лучезапястного сустава (см. Соловьева индекс).
При измерении таза особое внимание обращают на пояснично-крестцовый ромб (см. Акушерское исследование)
При правильном телосложении продольный и поперечный размеры его приблизительно равны; при плоском тазе уменьшается его продольный размер, а ромб по форме приближается к треугольнику; поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечного размера ромба, при инфантильном тазе ромб также узкий с острым верхним и нижним углом. Об особенностях таза можно судить также по углу наклона таза, высоте лобка и углу наклона лобка.
Влагалищное исследование позволяет судить о величине истинной конъюгаты, особенностях крестца, величине лонного угла и угла между крестцом и копчиком, наличии ложного мыса, о поперечном сужении таза (по сближению боковых стенок, седалищных остей и бугров).
