Гипервитаминоз

Содержание в продуктах питания

Выяснилось, что восполнить в полной мере недостаток в витамине D за счет продуктов питания нельзя. Согласно литературным данным зарубежных витаминологов, содержание витамина D в продуктах питания незначительно. Так, в расчете на 100 г в печени животных содержится до 50 ME витамина, в яичном желтке — 25 ME, в говядине -13 ME, в кукурузном масле — 9 ME, в сливочном масле — до 35 ME, в коровьем молоке — от 0, 3 до 4 ME на 100 мл . Суточная потребность в витамине составляет 400-500 ME, поэтому даже при полноценной диете потребность организма в витамине не может быть полностью обеспечена. Именно этими факторами и объясняется необходимость дополнительного применения препаратов витамина D на всем протяжении жизни.

Структура и функции витамина D

Витамином D называют несколько соединений (эргокальциферол – D2, холекальциферол – D3), близких по химической структуре и обладающих способностью регулировать фосфорно-кальциевый обмен. Как уже говорилось выше витамин был открыт Гоулендом Хопкинсоном в 1922 г., после чего было доказано, что для проявления биологической активности витамина D последний проходит два этапа превращения с образованием его активных метаболитов.

Первый этап превращения витамина осуществляется главным образом в печени . Этим органом поглощается из кровотока до 70% витамина D, который распределяется по клеткам печени — ретикулоцитам и гепатоцитам. Превращение витамина D в его первый активный метаболит (25-окси-D) осуществляется в гепатоцитах. Ретикулоциты по отношению к витамину выполняют роль депо, откуда он постепенно транспортируется в гепатоциты. Такое распределение витамина D по клеткам печени осуществляется только при достаточном обеспечении организма этим витамином и имеет глубокий физиологический смысл. Во-первых, накопление витамина D в ретикулоцитах обеспечивает поддержание в организме необходимого уровня его активных форм в течение 2-3 месяцев . Именно этот факт обосновывает использование курсового метода назначения витамина с профилактической и лечебной целью, о котором подробнее будет сказано ниже. Во-вторых, такое распределение витамина по клеткам печени создает оптимальные условия для его превращения в 25-окси-D, т. к. активность ферментов, которые регулируют этот процесс, ингибируется самим витамином. При накоплении в гепатоцитах значительных количеств витамина D процент образования его активных форм будет уменьшаться, поэтому его одноразовая доза не должна более чем в 10 раз превышать физиологическую дозу, то есть 5000 ME.

Образовавшаяся в печени первая активная форма витамина D переносится с помощью транспортных белков в почки, где подвергается дальнейшему превращению с образованием гормонально активных соединений, среди которых наиболее важное физиологическое значение имеют два метаболита – 1,25-диоксихолекальциферол и 24,25-диоксихолекальциферол. При этом необходимо учитывать, что различные биологически активные формы витамина D принимают участие в регуляции одних и тех же процессов, но на разных его звеньях

Например, 1, 25-диоксихолекальциферол регулирует транспорт минеральных компонентов в кишечнике и их мобилизацию из скелета, а 24, 25-диоксихолекальциферол ответственен за транспорт минеральных компонентов в клетки костной ткани, а также он повышает чувствительность клеток к 1, 25-диоксихолекальциферолу. Поэтому для регуляции физиологических процессов в организме очень важным фактором является наличие определенного соотношения основных метаболитов витамина D.

В последние годы показано, что способностью синтезировать метаболиты витамина D обладают клетки многих органов и тканей. При этом в клетках, находящихся в очаге воспаления, по сравнению со здоровыми клетками этого же органа, отмечается локальное повышение концентрации активных метаболитов витамина D, что имеет выраженный защитный характер. Так, при туберкулезе 1,25-диоксихолекальциферол подавляет размножение микобактерий и ускоряет созревание альвеолярных макрофагов; при перитоните, активируя макрофаги, он способствует очистке очага воспаления.

Патологические состояния

Гиповитаминоз

Недостаток витамина D, кальция и фосфора приводит к возникновению рахита. Для рахита характерны: общая задержка роста, искривление костей конечностей, утолщение суставов, «четки» на ребрах, плоская и мелкая грудная клетка, впалая грудь, искривление позвоночника — обусловленное слабостью сухожилий и мышц, вздутый живот из-за слабости мышц брюшного пресса, а также запоздалая смена зубов и их аномальный рост. Рентгенологические исследования выявляют утолщение суставных хрящей и метафиза костей конечностей. Различают два типа наследственного витамин D- зависимого рахита:

Тип I обусловлен аутосомным рецессивным геном, детерминирующим нарушение превращения 25-OH-D в кальциферол.

Тип II представляет собой аутосомный рецессивный дефект, при котором, по всей видимости, отсутствуют рецепторы кальциферола.

У взрослых недостаточность витамина D вызывает остеомаляцию. При этом наблюдается снижение как всасывания кальция и фосфата, так и уровня этих ионов во внеклеточной жидкости. Вследствие этого нарушается минерализация остеоида и формирование кости. Такая недостаточная минерализация костей обусловливает их структурную слабость. В случаях когда значительная часть паренхимы почек повреждена патологическим процессом или утрачена, образование кальциферола снижается и соответственно уменьшается всасывание кальция. Последующая гипокальциемия вызывает компенсаторное увеличение секреции ПТГ, который воздействует на костную ткань таким образом, чтобы вызвать увеличение уровня кальция во внеклеточной жидкости. Этому сопутствует интенсивное обновление костей, их структурные изменения; развиваются симптомы заболевания, известного как почечная остеодистрофия.

Гипервитаминоз

Проблемным фактом является то, что гипервитаминоз D даже более опасен, чем гиповитаминоз. Так, избыток витамина D в сочетании с недостатком кальция усугубляет патологические изменения, вызванные недостатком кальция, провоцируя серьезную деминерализацию костей и, как следствие — искривление конечностей, хромоту, переломы, а в сочетании с избытком кальция приводит к избыточной минерализации костей, следствием которой является гипертрофическая остеодистрофия.

Лечение

Лечение гиперкальциемии, вызванной гипервитаминозом витамина D:

1. Прекращение лечения витамином D или поступления его с пищей.

2. Назначение глюкокортикоидов (преднизолон 20-30 мг каждые 12 ч). Эффект развивается только через 1-2 недели.

3. При тяжелом состоянии для выведения кальция с мочой применяют форсированный диурез; тиазиды не применяют, так как они вызывают задержку кальция почками.

4. При сопутствующей гипокалиемии для устранения действия кальция на сердце назначают препараты калия.

Назначения препарата витамина D с лечебной целью:

Показания	Рекомендуемые дозы, МЕ/сутки
Неонатальная гипокальцемия	2000-5000 ME до стабилизации уровня кальция в крови
Рахит детей раннего возраста (классический)	4000-5000 ME, 30-45 дней
Витамин-D-резистентный рахит (фосфат- диабет)	Подбирается индивидуально от 5000 ME и выше
Витамин-D-зависимый (ложно-дефицитный)	Подбирается индивидуально от 5000 ME и выше
Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони	Подбирается индивидуально от 5000 ME и выше
Синдром Латвуйда-Олбрайта (почечный канальцевый ацидоз)	Подбирается индивидуально от 5000 ME, но не выше 10000 ME, 30 дней
Ревматоидный артрит, хроническая экзема, псориаз	5000 ME, 45 дней
Пограничные состояния инфекционного и дисметабо-лического типа (вторичные иммунодефициты, синдром частоболеющего ребенка)	2000-4000 ME, 30-45 дней
Врожденный вывих бедра	2000-4000 ME. 30-45 дней
Длительный прием противосудорожных средств, кортикостероидов и гепарина	2000-5000 ME, 30-45 дней

* Приведенные суточные дозы витамина D определены на основании данных литературы.

Учитывая значительную роль витамина D в регуляции физиологических процессов, в последние годы во всем мире большое внимание уделяется вопросу достаточной обеспеченности организма этим витамином

Профилактика дефицита витамина D

Неспецифическая профилактика должна быть комплексной и начинаться еще до рождения ребенка.

Будущей маме нужно много времени проводить на свежем воздухе, достаточно двигаться, соблюдать режим труда и отдыха, следить за характером питания (принимать больше овощей, фруктов, белковой пищи). В последние 3-4 месяца беременности начинается кальцификация костей скелета плода, поэтому повышается потребность в кальции, а, следовательно, и в витамине D. Беременным женщинам с первых недель рекомендуется принимать поливитаминные препараты, а начиная с третьего триместра — дополнительно принимать 500-1500 МЕ витамина.

Очень важно поддерживать и как можно дольше сохранять грудное вскармливание. Необходимо правильно организовать режим дня кормящей мамы и полноценное питание, содержащее мясо, молочные продукты, рыбу, овощи

Также своеобразной профилактикой для подрастающего малыша является введение прикормов, ежедневные прогулки на воздухе с открытым лицом и конечностями, лечебная гимнастика, курсы общего массажа.

Деткам же, находящимся на искусственном вскармливании, витамин D надо давать обязательно. При подборе смеси необходимо учитывать наличие в ней этого витамина и лактозы, необходимой для его усвоения. Но несмотря на то, что практически все адаптированные смеси содержат витамин, есть мнение, что его усвоение из них происходит недостаточно активно.

Специфическая профилактика витамина D

В нашей стране, вне зависимости от характера вскармливания, с 4 недель жизни проводится специфическая профилактика дефицита витамина D всем деткам. Доношенным детям назначается профилактическая доза 500 МЕ водного или масляного раствора витамина D ежедневно, деткам же из группы риска — 1000 МЕ. В последнее время многими исследователями и практическими врачами поддерживается мнение о том, что проводить профилактику рахита необходимо всем детям первых трех лет жизни без перерыва на летний период, при условии нахождения ребенка в своем регионе, детям же от 3х до 5 лет витамин D давать в осенне-весенние месяцы.

Также в настоящее время есть активная практика назначения витамина D на длительное время не только подрастающим малышам, но и подросткам, и взрослым, и пожилым людям.

Передозировка витамина D

Витамин D не только полезен, но и при неправильном и избыточном применении может нанести вред малышу. Давать витамин D необходимо аккуратно, так как некоторые дети обладают повышенной чувствительностью к витамину и даже при небольших дозах может развиться состояние, которое называется гипервитаминоз. Признаки гипервитаминоза – снижение аппетита, беспокойство, мышечная слабость, нарушение сна, запор, может быть тошнота и даже рвота. Поэтому, при длительном приеме витамина D, особенно подросткам и взрослым, необходимо периодически исследовать уровень витамина в сыворотке крови

Необходимо знать, что витамин D — важное и полезное составляющее в развитии вашего малыша, но, как и в любом деле, важен разумный подход и соблюдение рекомендаций лечащего доктора.

Гипервитаминоз А

Возникает при передозировке витаминных препаратов, а также при длительном использовании косметологических средств с высоким содержанием этого витамина. На проблему в хронической форме указывают:

потеря аппетита;
язвы в ротовой полости;
боли в костях;
трещины ногтей;
отеки;
трещины в уголках рта;
нарушения зрения;
головокружение;
тошнота;
рвота;
повышенная чувствительность к солнечному свету;
желтушность склер;
огрубение, шелушение или зуд кожи;
выпадение волос;
нарушения сознания.

Также при гипервитаминозе А могут встречаться головная боль и кожная сыпь, но эти симптомы возникают реже остальных.

Кальциферол в печени

Специфический транспортный белок, называемый D-связывающим белком, связывает витамин D и его метаболиты и переносит витамин D от кожи или кишечника в печень, где он подвергается 25-гидроксилированию, составляющему первый обязательный этап в преобразовании кальциферола. 25-Гидроксилирование происходит в эндоплозматическом ретикулуме в ходе реакции, протекающей с участием магния, NADPH, молекулярного кислорода и не идентифицированного цитоплазматического фактора. В реакции участвуют два фермента: NADPH-зависимая цитохром Р-450-редуктаза и цитохром Р-450. Реакция не регулируется; она протекает не только в печени, но (с малой интенсивностью) также в почках и кишках. Продукт реакции 25-OH-D поступает в плазму крови (составляя основную форму витамина D, присутствующего в крови) и при посредстве витамин D-связывающего белка транспортируется в почки.

Места накопления

Действие кальциферола на клеточном уровне аналогично действию других стероидных гормонов. В исследованиях, проведенных с радиоактивным кальциферолом, было показано, что он накапливается в ядре клеток кишечных ворсинок и крипт, а также остеобластов и клеток дистальных почечных канальцев.

Кроме того, он был обнаружен в ядрах клеток, в отношении которых и не предполагалось, что они являются клетками-мишенями кальциферола. Речь идет о клетках мальпигиевого слоя кожи и, семенников, плаценты, матки, грудных желез, тимуса, клетках-предшественниках миелоидного ряда. Связывание кальциферола было обнаружено и в клетках паращитовидных желез , что крайне интересно, так как указывает на возможное участие кальциферола в регуляции обмена паратиреоидного гормона (ПТГ).

Рецептором кальциферола является присутствующий в клетках кишечника белок с молекулярной массой 90000-100000 , который связывает кальциферол с высокой степенью сродства и малой емкостью. Связывание насыщаемо, специфично и обратимо. Таким образом этот белок отвечает основным критериям, характеризующим рецептор. Он обнаружен во многих тканях, где происходит накопление витамина D (см. места накопления). Если при анализе используют физиологические концентрации солей, то большая часть незанятого рецептора выявляется в ядре в связанном с хроматином виде. Это аналогично локализации рецепторов большинства стероидных гормонов, например прогестерона и ТЗ . Остается не ясным, требуется ли для связывания с хроматином предварительная активация комплекса кальциферол-рецептор, как это имеет место с типичными стероид-рецепторными комплексами.

Симптомы Гипервитаминоза D:

Острая интоксикация витамином D чаще развивается у детей первого полугодия жизни при массивном приёме витамина D в течение относительно короткого промежутка времени (за 2-3 нед) или индивидуальной гиперчувствительности к витамину. При этом появляются признаки нейротоксикоза или кишечного токсикоза: резко снижен аппетит, ребёнка мучит жажда, часто возникает рвота, быстро уменьшается масса тела, развивается обезвоживание, появляются запоры (возможен неустойчивый и жидкий стул). У некоторых детей регистрируют кратковременную потерю сознания, возможны тонико-клонические судороги.

Хроническая интоксикация витамином D возникает на фоне длительного (6-8 мес и более) применения препарата в умеренных, но всё-таки превышающих физиологическую потребность дозах. Клиническая картина выражена менее отчётливо и включает повышенную раздражительность, плохой сон, слабость, боли в суставах, постепенное нарастание дистрофии, преждевременное закрытие большого родничка, изменения со стороны сердечно-сосудистой и мочевой систем.

Механизм развития гипервитаминоза Д

Витамина Д прямо токсически действует на мембраны клеток, увеличивая образование свободных радикалов, которые повреждают мембраны лизосом и митохондрий, подавляют функцию ферментов, вызывают денатурацию (разрушение) белков.

В почках, желудочно-кишечном тракте, печени поражаются липидные оболочки нервных клеток, появляется множественная эндокринная недостаточность и инволюция (обратное развитие) тимуса (вилочковой железы). Из-за сильного всасывания кальция в кишечнике возникает стойкая гиперкальциемия (повышение концентрации кальция в крови) в организме, являющейся причиной повышенного отложения солей кальция в сердце, легких, кишечнике, желудке, стенках сосудов почек, других органах. Одновременно появляется повышение концентрации фосфора в крови (гиперфосфатемия), которая обусловлена повышенной реабсорбцией (обратное всасывание в почечных канальцах) фосфора под влиянием витамина Д.

После развивается снижение уровня фосфора, глюкозы, калия, магния и повышается уровень лимонной кислоты из-за нарушения функций почек, что способствует вымыванию фосфора, а также солей кальция из костей. В результате образуется остепороз, активизируются остеокласты (разрушают костную ткань), усиливается отложение солей кальция в кости, появляются новые ядра окостенения (т.к. имеется гиперфункция паращитовидных желез). Снижение активности витамина пирофосфата, являющегося важным тормозом (ингибитором) обызвествления, что приводит к обызвествлению мягких тканей. Появляется кальцификация сосудов, клапанов сердца, миокарда, почек. Все описанные процессы приводят к снижению защитных сил организма, являясь причиной присоединения вторичных инфекций.

Гипервитаминоз А

Витамин А (ретинол и ретиноиды) участвует в процессах пролиферации и дифференцировки клеток, синтезе половых гормонов, необходим для сумеречного зрения, а также является одним из основных антиоксидантов. Содержится в продуктах животного происхождения: печени, рыбьем жире, яйцах, молочных продуктах. Растительная пища содержит предшественники витамина А — каротиноиды, часть из которых при всасывании способна превращаться в ретинол. Гипервитаминоз может развиться только при поступлении в организм самого витамина А (ретинола и ретиноидов), провитамины (каротиноиды) безопасны. Суточная потребность для взрослого — 0,9 мг (3000 МЕ).

Приём витамина А в дозе 25 000 МЕ/кг веса вызывает развернутую картину острого отравления, иногда с опасностью для жизни. Такую дозу с пищей могут получить разве что голодные полярники: больше всего ретинола содержится в печени белого медведя — около 3500–20 000 МЕ/г. Отравлением чревато употребление печени и другой северной фауны: рыб, чаек, китов, тюленей, моржей, песцов, ездовых собак и — в меньшей степени — лосей. На юге можно отравиться печенью акулы.

В повседневной жизни, лишенной северной романтики, для развития острого гипервитаминоза А среднему человеку придется съесть больше трех килограмм говяжьей печени. Для хронического гипервитаминоза достаточно 4000 МЕ/кг (три капсулы аевита, например) в течение полугода и больше. Однако появление отдельных симптомов возможно при употреблении более низких доз.

Симптомы гипервитаминоза витамина А: эмоциональная лабильность, слабость, сильная головная боль, боли в животе, костях и суставах, тошнота, рвота; при приёме очень высоких доз — полкило печени белого медведя — потеря сознания и судороги. Объективно: повышение температуры тела, гиперемия и/или пожелтение кожи (но склеры белые), шелушение, зуд, выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта, тахикардия, гепатоспленомегалия. У грудных детей — потеря аппетита, рвота, выбухание родничка, в тяжелых случаях — гидроцефалия.

Как лечить гипервитаминоз

Легкие формы гипервитаминоза можно вылечить в домашних условиях. Для этого пациенту отменяют прием витаминных препаратов, а также назначают диету, которая содержит минимальное количество витамина, который вызвал передозировку.

Также рекомендуется больше пить и употреблять в пищу продукты, богатые клетчаткой, чтобы помочь организму быстрее вывести излишек витаминов.

При тяжелых формах гипервитаминоза требуется госпитализация. В таких случаях терапию назначает врач. Комплекс лечебных мероприятий разрабатывают таким образом, чтобы снизить явления интоксикации. Пациенту могут ставить капельницы, назначать энтеросорбенты и другие препараты, которые способствуют выведению витаминов из организма. Кроме того, параллельно проводят терапию всех нарушений, вызванных гипервитаминозом. И назначают препараты, которые поддерживают работу пострадавших органов.

Терапевтические мероприятия

Решение о методах терапии принимает врач на основании диагностики. Необходимо дифференцировать гиперпаратиреоз от передозировки витамина Д – в обоих случаях наблюдается превышение уровня кальция в крови. В случае превышения дозировки отмечается дефицит калия, магния, фосфора, паратиреоидного гормона. В моче повышено выведение кальция, фосфатов. Скрининг-тест по Сулковичу с помощью щавелевой кислоты на содержание кальция дает положительный результат.

На рентгенологических снимках прослеживается отложение кальция в эпифизах – концевых отделах костей, формирующих сустав. Диафизы костей, средняя часть, на снимках пористые, в норме такого быть не должно. Биопсия показывает отложение кальция во внутренних системах.

Терапия зависит от тяжести состояния. При остром отравлении:

промывание желудка с вызовом рвотного рефлекса;
прием слабительных средств, сорбентов;
вызов скорой помощи.

Стационарное лечение включает в себя:

инфузионная терапия – капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера, цель – разжижение крови для уменьшения концентрации кальциферола;
введение мочегонных средств для вывода лишней жидкости;
глюкокортикостероиды – преднизолон, гидрокортизон, для снижения воздействия на костную ткань;
раствор хлорида аммония – для снижения опасности образования камней.

При любом виде передозировки назначают препараты – антагонисты:

ретинол, в дозировке шесть – восемь тысяч международных единиц;
аскорбиновая кислота, суточная доза составляет 500 миллиграмм;
холестирамин – обладает свойством связывать кальциферол, применяется два раза в день в дозировке 500 миллиграмм на килограмм массы тела.

В обязательном порядке назначается диета, при которой исключаются продукты:

рыба, рыбная печень;
куриные яйца;
говяжья печень;
молоко, сметана, масло.

Рекомендуются каши, сваренные на воде, овощи, фрукты, неочищенные злаки. Важная мера – защита от воздействия ультрафиолета солнечных лучей.

Народные средства направлены на ликвидацию раздражения, бессонницы. Применяют ромашку, валериану, укропную воду, чай с мелиссой. Если кому-нибудь известны интересные рецепты, делитесь имеющейся информацией.

Специфические симптомы гиповитаминоза

В зависимости от симптоматики можно сделать вывод о том, каких именно витаминов не хватает организму:

головная боль и бессонница – витамин В3;
отсутствие аппетита, сухость во рту – В1, В2, В3, В6;
плохое зрение вечером – витамин А;
проблемы с кожей – повышенная пигментация, шершавость, синяки – А и С;
проблемы с волосами, выпадение, перхоть – А, С, Е, В1, В2, В3, В12;
проблемы с зубами – кровоточивость, ноющая боль – В1, В2, С;
постоянная слабость – В6, В12, С, Е;
перепады настроения – В6, С;
боли в костях – витамин D.

В каких продуктах содержатся витамины, необходимые костям и суставам, – вы узнаете из этого видео:

Гипервитаминоз D

Витамин D (кальциферол, антирахитический витамин) участвует в регуляции минерального обмена, росте костной ткани, пролиферации клеток, иммунном ответе, функционировании щитовидной железы, обладает апоптогенным, антиангиогенным, нейропротекторным действием.

Частично вырабатывается в коже под действием ультрафиолета, содержится в рыбьем жире, печени трески, просто в жирной рыбе, в меньшей степени — в молочных продуктах, однако в некоторых странах распространена практика дополнительно обогащать их витамином D. Суточная потребность для взрослого — 5–15 мкг (200–600 МЕ).

Токсическая доза для доношенного новорожденного — 15 мг, для взрослого ≥ 50 мг либо длительный приём 1–2 мг/день. Белковое голодание и гиповитаминозы А, C и самого D снижают порог токсичности. Гипервитаминоз D протекает более тяжело на фоне значительной инсоляции весной и летом.

Чаще всего гипервитаминоз D случается у детей, и причины тут банальные: непуганые матери из лучших побуждений дозируют своим детям препарат вместо капель ложками, чем эпизодически доводят их до патологоанатомов. Описаны отравления при употреблении в пищу масляного концентрата витамина D (больше 50 000 МЕ/мл). Этот продукт, используемый для профилактики рахита у цыплят, органолептически не отличается от подсолнечного масла. Самый массовый и самый известный в медицинских кругах случай произошёл в Тюмени в начале 1995 г., когда несколько бочек украденного с птицефабрики «растительного масла» было продано без документов, зато очень дешево, продуктовому магазину и пекарне, откуда разошлось, чуть подороже, но тоже дешево, по жителям города и области. Пострадало более 900 человек, в том числе 231 ребенок. После этого случая Санэпиднадзор России начал контролировать производство и реализацию ветеринарного витамина D (Постановление от 13 февраля 1995 года № 1/13‑7‑2/243). За рубежом описаны случаи гипервитаминоза, возникшего после употребления молока от 100 до 700 мл/день, по халатности обогащенного витамином D до более чем 200 000 МЕ/л.

Симптомы гипервитаминоза D: слабость, сонливость, головные боли, боли в суставах, костях, мышцах, животе, зуд, жажда, тошнота, рвота, снижение массы тела, возможны судороги. Объективно: повышение температуры, артериальная гипертензия, брадикардия, запор или диарея, полиурия. По данным лабораторного обследования: гиперкальциемия при одновременной гипофосфатемии, гипергликемия, гиперхолестеринемия, увеличение концентрации мочевины, мочевой кислоты и креатинина в крови при возможном уменьшении в моче, гиперкальциурия, снижение клубочковой фильтрации.

В большинстве случаев гипервитаминоза D, не связанного с приемом витамина в виде лекарства, постановка диагноза затруднительна, первоначально симптомы трактуют как пищевую токсикоинфекцию, реже — как гипертонический криз, дебют или декомпенсацию сахарного диабета.