Лечение дисплазии шейки матки

Прием ведут

Акушер – гинекологВрач первой квалификационной категории. Стаж работы более 10 лет. Основные направления деятельности: Диагностика (кольпоскопия) и лечение патологии шейки матки, цикла Диагностика и лечение миомы матки, эндометриоза. Ведение беременности до родов. Подбор контрацепции (введение инпланта-инпланон, ВМС Мирена). Лечение бесплодия. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза. Диагностика и лечение заболевание молочных желез.

Акушер – гинекологВрач первой квалификационной категории. Стаж работы более 20 лет. Основные направления деятельности: Диагностика причин и лечение нарушений менструального цикла Диагностика причин и лечение невынашивания беременности. Ведение беременности. Лечение патологии шейки матки. Ведение пациентов с миомой матки, эндометриозом. Ведение амбулаторного приема (комплексный прием с использованием ультразвука)

Акушер – гинекологЗаслуженный врач РФ. Врач высшей квалификационной категории. Основные направления деятельности: Ведение больных с гинекологической патологией; Диагностика и лечение бесплодия; Ведение беременности; Индивидуальный подбор контрацепции; Лечение невынашивания беременности; Лечение патологии шейки матки.

Сложности планирования беременности после лечения дисплазии шейки матки методом конизации или эксцизии

Можно ли забеременеть после лечения дисплазии шейки матки – частое опасение планирующих беременность женщин. Я не буду тенденциозно утверждать, что женщина после конизации теряет способность зачать, выносить и самостоятельно родить.

Но как показывает практика, рисков у этой категории пациенток становится больше. Поэтому вопрос, можно ли родить после дисплазии, далеко не праздный. По определенным причинам конизация зачастую затрудняет зачатие, вынашивание и роды. А в ряде случаев беременность после «прижигания» дисплазии шейки матки становится попросту невозможной.

Этот отзыв я позаимствовал на форуме:

Единственное, что может предложить медицина этой женщине – строгий постельный режим. Фактически, ей придется «вылежать» беременность на протяжении еще трех месяцев.

Слева – широкая, справа – высокая конизация шейки матки, с захватом цервикального канала.

Конечно, анатомия шейки матки у каждой женщины разная. И объем удаленного конуса шейки матки – тоже. Но в общем и целом конизация оказывает отрицательное влияние и имеет негативные последствия для планирующих беременность:

1. Даже самая щадящая конизация необратимо изменяет анатомию шейки матки и цервикального канала.

2. В цервикальном канале возможно образование так называемых рубцовых стриктур – рубцов, которые закрывают просвет шейки матки и являются препятствием для сперматозоидов, приводя в ряде случаев к бесплодию.

3. Вместе с конусом из цервикального канала удаляются и железы, ответственные за выработку цервикальной слизи. Она служит барьером для инфекции и помогает сперматозоидам попадать в матку в период овуляции. Потеря смазки повышает риск воспалительных заболеваний матки, труб и яичников и ухудшает прогноз на успешное зачатие.

Вот еще один показательный комментарий на форуме:

4. Увеличенный риск воспалительных процессов также отрицательно влияет на успешное зачатие и вынашивание.

5. Изменяется анатомия шейки матки. Она хуже выполняет свою «запирающую» функцию, что повышает риск развития так называемой истмикоцервикальной недостаточности, когда на поздних сроках беременности шейка раскрывается под тяжестью плода. Возрастает риск невынашивания.

6. Иногда конизация шейки – это ее ампутация. У некоторых нерожавших женщин шейка матки настолько анатомически мала, что проведение полноценной конизации по объему приближается к полноценной ампутации шейки.

Нужно понимать, что конизация устраняет только видимые глазу участки дисплазии, но никак не лечит вирус папилломы человека. Даже при высокой конизации пораженный вирусом эпителий часто сохраняется в верхних отделах цервикального канала шейки матки.

Но проблема конизации не только в сохранении ВПЧ. Зачастую хирург в буквальном смысле действует «на ощупь», так как не имеет возможности оценить объем операции – определить размер и глубину зоны, которую необходимо отрезать. А в отношении цервикального канала ситуация становится патовой: там врач не видит абсолютно ничего.

Поэтому самое серьезное последствие конизации и классических методов лечения для планирующей беременность – это высокий риск рецидива дисплазии и перехода ее в рак.

Рецидив развивается в 50-70% случаев в течение года после операции и часто возникает на фоне желанной беременности. К сожалению, будущая мама получает в этом случае не только переживания, но и рекомендации к прерыванию.

ФДТ исключает саму возможность для врача «работать на глазок»: фотосенсибилизатор накапливается буквально в каждой атипической клетке, и при правильном облучении запустит фотохимические реакции, которые приведут к гибели всех измененных клеток.

Увы, не смотря на риски осложнений, конизация все еще остается самым распространенным методом лечения дисплазии шейки матки.

В качестве иллюстрации приведу еще один не придуманный отзыв с форума:

Цервикальная дисплазия шейки матки хорошо лечится методом фотодинамической терапии

Я не буду рассказывать о самой: фотодинамической терапии – об этом очень хорошо рассказывает это видео:

Фундаментальные исследования доказали, что лазерный свет глубоко проникает в ткани и запускает фотохимические реакции на глубине минимум 7 мм. Крипты (складки) цервикального канала имеют максимальную глубину 5 мм, поэтому даже самые глубоко залегающие атипические клетки попадают под лечебное воздействие.

При соблюдении протокола проведения ФДТ в ходе фотохимических реакций образуются активные токсичные формы кислорода, которые увеличивают реальную глубину лечебного воздействия до 1,5 см! Соответственно, фотодинамическое воздействие в полной мере оказывает необходимый лечебный эффект, и даже с запасом.

Положительный терапевтический результат процедуры достигается только при неукоснительном соблюдении протокола ФДТ, который включает в себя обязательное облучение и зоны эктоцервикса, и цервикального канала специальным цилиндрическим диффузором.

Этот диффузор вводится в полость цервикального канала на всю его глубину, и по периметру облучает все поле железистого эпителия.

Только такой подход позволяет полностью уничтожить патологические клетки и содержащийся в них вирус папилломы человека (ВПЧ) на всех участках шейки матки и говорить о качественно выполненном лечении.

При такой адекватно проведённой ФДТ ВПЧ уничтожаются в 93% случаев.

Хочу отметить, что до сих пор даже очень уважаемые мои коллеги допускают ошибки в обучении специалистов-гинекологов и не показывают им необходимость облучения цервикального канала при лечении дисплазии шейки матки.

В этом случае ФДТ не оказывает нужного лечебного воздействия. Воздействие осуществляется только в области эктоцервикса, а вся полость цервикального канала шейки матки остается не задействованной в лечении. Такой «урезанный» протокол ФДТ зачастую приводит к тем же печальным последствиям, что и конизация.

Я горжусь, что могу менять медицинскую практику вокруг себя в лучшую сторону. Так, методическое пособие для врачей ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ «Фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний шейки матки» от 2004 года не включало в себя важный этап обработки цервикального канала.

После моего выступления на конференции StatusPraesens «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству», 18–20 февраля 2016 года, отель «Санкт-Петербург», методические рекомендации подверглись пересмотру и теперь включают в себя обработку цервикального при лечении дисплазии канала шейки матки как обязательный этап.

Многие теперь стали использовать диффузор для облучения цервикального канала. Однако даже после этой революции многие используют его, не понимая, какая интенсивность света выходит из этого диффузора. А это важный параметр, от которого зависит эффективность проведённой фотодинамической терапии.

Многие также используют диффузоры многократно, хотя уже после одного облучения мощность инструмента падает, и необходимое лечебное воздействие не достигается. Но никто об этом не задумывается!

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению дисплазии шейки матки.

Прием проводится в двух клиниках в Москве, а также в Санкт-Петербурге, Махачкале, Ставрополе, Барнауле, Воронеже, Самаре, Набережных Челнах, Саратове, Челябинске, Майкопе и других регионах России. Уточнить дату, место приема в вашем городе и записаться на консультацию вы можете у администратора по телефону
8 (800) 555-77-26
.

После лечения я поддерживаю обратную связь со всеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.

Что приводит к предраковым изменениям

Ведущей причиной возникновения предраковых патологий с локализацией на шейки матки считают папилломавирусную инфекцию или иначе ВПЧ. При тяжелой степени дисплазии ВПЧ выявляется почти у 90 % пациенток. Чаще всего вирусные микроорганизмы онкогенного типа в организм попадают при незащищенных половых контактах. Вероятность появления предраковых изменений в цервикальном канале многократно повышается, если одновременно на эпителий воздействуют вирусы, приводящие к герпесу, цитомегаловирусы, ВИЧ и хламидии.

Помимо вирусных агентов предраковые заболевания могут быть вызваны:

• Длительным использованием системных контрацептивов, особенно это касается препаратов, содержащих гестаген;
• Ранним началом половой жизни и частой сменой партнеров;
• Нарушением выработки гормонов;
• Снижением иммунитета;
• Хроническими воспалительными процессами в половых органов;
• Абортами и другими хирургическими вмешательствами в области матки и ее шейки;
• Курением. Женщины, курящие на протяжении 20 и более лет в значительно большей степени подвержены дисплазии, так как содержащиеся в табаке канцерогены проникают и в цервикальную слизь.

Предрасположенность к предраковым изменениям шейки матки передается и по наследству.

Дисплазия шейки матки, диагностика заболевания

Как же проходит при такой патологии, как дисплазия шейки матки, диагностика? Диагностика дисплазии шейки матки являет собой целый комплекс различных мероприятий и проводится в определенной последовательности, а именно:

• Гинекологический осмотр — проводится при помощи влагалищных зеркал. Оценивается цвет слизистой оболочки шейки, блеск вокруг внешнего зева, врач внимательно смотрит, нет ли разрастаний эпителия, каких-либо пятен.
• Кольпоскопия — осмотр шейки матки при помощи оптического аппарата, который выводит увеличенное в несколько раз изображение на монитор. Во время кольпоскопии проводятся различные диагностические пробы (с раствором Люголя, уксусной кислоты), которые позволяют оценить степень дисплазии.
• Цитологическое исследования мазка по Папаниколау — предусматривает исследование под микроскопом мазка, взятого из нескольких разных участков. Позволяет определить наличие атипичных клеток, а также клеток-маркеров ВПЧ.
• Гистологическое исследование — наиболее информативная диагностика дисплазии шейки матки. Для этого исследования берут фрагмент ткани (биоптат) из участка, визуально напоминающего дисплазию.
• ПЦР — иммунологические реакции, позволяющие выявить вирусы ВПЧ в организме и идентифицировать их штаммы.

Диспансерное наблюдение.

При всех доброкачественных (фоновых) заболеваниях шейки матки (1-я диспансерная группа) показано динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением расширенной кольпоскопии; цитологическим исследованием, контролем ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ ВКР. А дальнейшая тактика после хирургического лечения CIN II-III/CIS (интенсивное наблюдение или, в случае рецидива, повторная эксцизия) определяется с учетом результатов Пап-теста и ВПЧ-теста, типа ЗТ, возраста женщины, ее репродуктивных планов. В случае рецидива CIN II-/CIS выполнение повторных конизаций (2-3) с высокой вероятностью позволяет излечить больную и избежать гистерэктомии.

Данные клинические рекомендации, по данным приказа от 2 ноября 2017 года, определяют основные направления диагностики и ведения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки, однако обоснованное отступление от данного протокола с расширением объема обследования не является ошибкой.

Диагностика

Существует схема диагностики, которая состоит из таких этапов:

• гинекологический осмотр
• кольпоскопия
• цитологическая лабораторная диагностика мазка
• гистологическое исследование ткани шейки матки после биопсии
• иммунологическая диагностика ВПЧ

Осмотр проводится с помощью специальных зеркал – это основной метод диагностики, позволяющий заподозрить дисплазию по изменениям, которые видны невооруженным глазом: это изменение цвета слизистой шейки матки, неравномерная окраска, изменение формы эпителия.

Кольпоскопия – это осмотр шейки матки при помощи специального оптического оборудования, позволяющего получить увеличение в несколько раз или взять пробу для дальнейших диагностических мероприятий. Во время проведения кольпоскопии можно обработать эпителий растворами, которые позволяют провести пробу и сразу же оценить наличие характерных для дисплазии изменений.

Цитологическое исследование проводится под микроскопом. Пробы берут с разных участков шейки матки. В микроскоп можно сразу же заметить измененные клетки. Кроме того, мазок дает возможность обнаружить маркеры ВПЧ – клетки, пораженные вирусом, имеют характерную форму.

Гистологическое исследование – это исследование тканей, взятых с помощью биопсии. Считается самым точным и достоверным из простых и доступных методов диагностики.

Иммунологические методы диагностики – это лабораторные тесты для выявления вируса папилломы человека

Кроме того, в лаборатории можно установить точный штамм вируса (это важно, так как не все штаммы ВПЧ вызывают развитие онкогенной дисплазии), а также вирусную нагрузку (концентрацию вирусных частиц). В зависимости от штамма и концентрации вируса определяют тактику лечения

Что такое дисплазия шейки матки, чем она опасна?

— Это заболевание, выражающееся наличием нетипичных клеток на шейке матки.

Основной риск и опасность болезни заключается в том, что в любой момент при снижении иммунитета она может за короткий срок от трех до шести месяцев трансформироваться в рак шейки матки, от которого, согласно статистическим данным, ежегодно умирает более 250 000 женщин.

Исходя из размера пораженной области ткани дисплазию шейки матки подразделяют на три степени тяжести:

I — стадия болезни, для которой свойственны небольшие изменения строения клеток эпителия.

II — поражается несколько слоев эпителия.

III — тяжелая форма дисплазии. Поражение затронуло клетки всей толщи эпителия.

И если на начальной стадии уровень успешного лечения заболевания очень высок, процент выздоравливающих после терапии пациентов большой, то лечение второй и третьей стадий дисплазии более дорогостоящее и трудоемкое. Эти формы чаще переходят в предраковое и раковое состояние.

Причины развития дисплазии шейки матки

1. Экзогенные (полученные извне) – инфицирование вирусами папилломы человека (ВПЧ), герпес (герпетическая инфекция), заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорея, трихомоноз)
2. Эндогенные факторы (факторы внутренней среды организма) – гормональные нарушения, снижение иммунных сил защиты)
3. Смешанные факторы.

Ведущую роль в развитии дисплазии шейки матки играют вирусы папилломы человека (ВПЧ), особенно штаммы высокой онкогенной активности.  

Вирус папилломы человека насчитывают более 100 типов, часть из которых относится к вирусам папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Типы ВПЧ высокого онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, 67, 68, 70. Типы ВПЧ низкого онкогенного риска 6, 11, 42, 43, 44. Выявление вируса папилломы человека (ВПЧ), даже вирусов высокого онкогенного риска совершенно не значит, что Вы заболеете дисплазией шейки матки или раком шейки матки. При слаженности работы иммунной системы эти вирусыв течении года могут самостоятельно ликвидироваться вашим собственным организмом при отсутствии воспаления даже без лечебных процедур. Такая выжидательная тактика допустима при отсутствии выраженных изменений эпителия шейки матки, при нормальных результатах ПАП-теста (цитология). Цитология (онкоцитология, ПАП-тест, цитоморфологическое исследование эпителия шейки матки) – обследование, которая женщина проходит в идеале ежегодно. Цитология позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз дисплазия шейки матки.

Как лечат дисплазию шейки матки

Как лечат дисплазию шейки матки — наиболее распространенный вопрос, который возникает у женщин с данным диагнозом. Все зависит от степени дисплазии, возраста женщины, наличия у нее сопутствующей патологии.

При большом поражении тканей и рецидивирующем течении дисплазии преимущество отдают иммуностимулирующим методам лечения — интерфероны, индукторы интерферонов, иммуномодуляторы.

При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии, прибегают к хирургическому лечению. Как лечат дисплазию матки хирургически? Существует несколько способов, а именно — криодеструкция, электрокоагуляция, лазерная, радиоволновая терапия. Эти методы заключаются в непосредственном воздействии на атипичный участок шейки.

В молодом возрасте, при 1-2 степени дисплазия может самостоятельно регрессировать, поэтому с лечением спешить не нужно — рекомендуется динамическое наблюдение.