Судорожные схватки при родах, тетания матки
Очень частые схватки, когда промежутки между ними резко укорачиваются и даже совсем исчезают, носят название судорожных схваток. Судорожные схватки сопровождаются обычно и усиленной болезненностью.
Судорожные схватки вызывают резкое нарушение плацентарного кровообращения и асфиксию плода. Благодаря отсутствию равномерности сокращения при судорожных болях в периоде открытия не происходит нормальной ретракции мышц, и поэтому открытие не увеличивается. Если расслабления нижнего сегмента матки вообще не происходит, судорожное сокращение распространяется на всю мышцу матки — развивается тетания матки: матка плотна, как дерево, длительно напряжена, болезненна, пульс учащен, температура повышена. Тетания матки развивается в результате грубых, насильственных вмешательств, длительных родов при невозможности самопроизвольного родоразрешения, например при запущенных поперечных положениях, при узком тазе, иногда при раннем отхождении вод, после многократных введений руки в матку или после повторных попыток наложения щипцов. Судорожные сокращения матки являются одним из симптомов угрожающего разрыва матки и потому требуют особо внимательного отношения.
Под редакцией проф. В.А. Полубинского
Статья «Схватки при родах» из раздела Беременность и роды
- Признаки острой анемии при родах
- Узкий таз при беременности и родах
- Вся информация по этому вопросу
Стремительные роды
Иногда родовая деятельность развивается крайне бурно, схватки следуют одна за другой с незначительными интервалами, что вызывает сильную болезненность. Усиленная родовая деятельность ведет к быстрым, а иногда и стремительным родам, протекающим настолько быстро и внезапно, что в громадном большинстве случаев роженица не успевает добраться до родильного дома, а родоразрешается по дороге, на улице, в трамвае, в карете скорой помощи, — происходят так называемые уличные роды.
Стремительность родов, когда период изгнания продолжается иной раз всего несколько минут и родоразрешение происходит в неподходящих условиях — на улице, по дороге в родильный дом к т. п., может повести к тяжелым травматическим повреждениям и ушибам рождающегося плода. При чрезмерно сильных схватках отмечаются и тяжелые травматические повреждения матери: разрывы шейки, глубокие разрывы влагалища и промежности. Стремительная родовая деятельность при наличии несоответствия между тазом и головкой быстро ведет к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву его.
Если сократительная деятельность слишком затянулась?
Что может повлиять на время сокращения матки после кесарева сечения? Прежде всего, стоит сказать о многоплодной беременности или большом размере весе плода. При этом матка растягивается больше и, соответственно, организму мамы требуется больше сил и времени для того чтобы она сократилась.
Процесс сокращения также может быть замедлен, если плацента располагалась низко, если кесарево сечение было не плановым, а обусловлено слабой родовой деятельностью, а также если женщина после родов ведет очень пассивный образ жизни, слишком мало двигается. Кроме прочего нельзя сбрасывать со счетов общее состояние здоровья женщины, ее готовность к кесареву, сопутствующие заболевания (гипер- или гипотония, нефропатия проч.).
Говоря о том, сколько времени может сокращаться матка после операции кесарева сечения, нельзя не обратить ваше внимание на воспалительные процессы, физиологические особенности развития (такие, как перегиб или недоразвитие матки), которые, кстати, могут послужить причиной того, что матка не будет сокращаться вообще. Это также возможно в случае травмированного родового канала, наличия фиброзных образований в стенках матки, воспалений придатков настоящем или даже прошлом, при нарушении свертываемости крови или многоводии, сопровождавшем беременность
Тогда на время, необходимое для сокращения матки может повлиять только своевременное и правильно назначенное лечение.
Определить, насколько нормально идет процесс сокращения матки, должен врач перед выпиской.
Иногда также назначается массаж дна матки, который производится через переднюю стенку брюшины.
Субинволюция матки — что это такое?
Слово «субинволюция» состоит из двух частей. Приставка переводится как «неполная» или «частичная», «инволюция» означает «восстановление». Патология довольно часто наблюдается в послеродовом периоде, ее диагностируют у 1-2% пациенток, а в общем числе осложнений она достигает 30-50%. Не все специалисты считают субинволицию самостоятельной нозологией. Некоторые ученые и врачи относят ее к первому проявлению воспалительного послеродового осложнения – эндометрита, который имеет инфекционную природу. Сторонники того, чтобы рассматривать субинволюцию как отдельную болезнь утверждают, что эндометрит является лишь продолжением развития бактериального либо вирусного инфекционного процесса в матке при этой патологии.
Проявления субинволюции матки
Одно из первых проявлений субинволюции матки – обильные лохии (кровянистые выделения) бурого оттенка. Такое кровотечение может длиться на протяжении 3-4 недель после родов. Еще один симптом, который косвенно свидетельствует о нарушении сокращения матки, отсутствие схваткообразных болей во время кормления младенца грудью. В некоторых случаях пациентки жалуются на тянущую боль в нижней половине живота, которая не связана с прикладыванием ребенка к груди. Если на фоне этой симптоматики есть еще и предрасполагающие факторы, вероятность диагноза субинволюции очень высока.
Об инфицировании и развитии эндометрита свидетельствует лихорадка с ознобом. Температура может быть субфебрильной или подниматься до высоких цифр – 39-40 градусов. Если в кровянистых выделениях появляется гной, это говорит о тяжелом течении заболевания. В таких случаях боли в области матки сильные, постоянные, к ним присоединяются симптомы интоксикации – резкая слабость, боль головы, головокружение, потеря аппетита, тошнота. Насколько выраженными будут проявления болезни зависит от вида возбудителя, особенностей состояния организма женщины.
Чем осложняется патология
Субинволюция матки, какого бы типа она не была, провоцирует эндометрит, иногда в сочетании с поражением миометрия (эндомиометрит). Даже заболевание истинного типа осложняется инфекцией, так как при наличии последа в маточной полости, плохой сократимости мускулатуры, отечности создаются хорошие условия для размножения патогенной и условно-патогенной флоры. Эндометрит сперва протекает локально, но при прогрессировании процесса развивается сепсис, перитонит, септический шок и т.д. Довольно редко осложнения касаются нарушений свертывания крови, в тканях матки образуются тромбы, возникает тромбоэмболия сосудов в разных частях тела, развиваются тяжелые маточные кровотечения.
Восстановление
О нормальном протекании процесса обратного развития матки после операции говорит общее самочувствие женщины, характер ее выделений.
В первые часы после операции женщине начинают вводить сокращающие препараты. Окситоцин вызывает интенсивные сокращения гладкой мускулатуры матки, что позволяет ей быстрее избавиться от сгустков крови и частиц погибшего эпителия. Сокращается матка довольно болезненно, поэтому женщине после кесарева сечения в обязательном порядке в течение первых 2-3 дней рекомендуются обезболивающие инъекции внутримышечно. Для профилактики инфекции могут быть назначены антибактериальные препараты.
В первые 3-4 суток сокращение идет самыми активными темпами. Выделения имеют яркий алый окрас, допустимы сгустки крови разной величины. После укола окситоцина обычно выделения усиливаются, тянущая боль в пояснице и животе – тоже.
В течение следующих двух недель выделения становятся более слизистыми, сукровичными, желтоватыми или коричневатыми – в них преобладают уже не эритроциты, а лейкоциты. Сокращение матки в этот период идет более медленными темпами, но репродуктивный женский орган неизменно уменьшается с каждым часом. Ощущения у женщины более слабые, некоторые уже не чувствуют тянущих болей ни в поясничной области, ни в нижней части живота.
Через полтора месяца после операции выделения становятся прозрачными или полупрозрачными с преобладанием слизи, поскольку идет интенсивный процесс восстановления эндометрия, в том числе и в месте прилегания бывшей плаценты. Этот процесс не сопровождается в норме никакими болевыми ощущениями. Матка сокращается до прежних размеров через 6-7 недель после кесарева сечения.
Но процессы восстановления эндометрия еще продолжаются. Мускулатура матки после первых родов остается более эластичной и растянутой по сравнению с нерожавшими. Сразу после операции длина матки составляет около 20 сантиметров. Через неделю матка «худеет» в три раза, в начале 8 недели после операции она окончательно принимает прежние размеры, имеет вес около 50-70 граммов, внутренние оболочки восстанавливаются. Место разреза срастается, соединительная ткань в области рубца становится более прочной.
Как следили за ростом высоты стояния дна матки во время беременности, так следят на ее обратным развитием после операции. Нормальным считается уменьшение высоты дна матки на 10 мм каждый день.
Постановка диагноза
Уже при наблюдении беременной у акушера-гинеколога в дородовом периоде можно с большой вероятностью сказать, относится ли она к группе риска по возникновению субинволюции матки. Особого внимания требуют женщины с многоплодием, многоводием, большими размерами плода, воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, гестозами. В послеродовом периоде их тщательно обследуют, чтобы вовремя выявить первые признаки патологии и начать ее лечение. Пациенткам дополнительно назначают:
Регулярные осмотрыакушера-гинеколога. Врач расспрашивает роженицу о характере и количестве выделений, обращает внимание на субъективные признаки (болезненность в животе тянущего характера, отсутствие схваток во время кормления грудью). При необходимости проводится осмотр в гинекологическом кресле и назначаются другие обследования.
Осмотр на кресле. При бимануальном осмотре обнаруживают, что размеры матки не соответствуют послеродовому сроку, они увеличены, орган имеет грушевидно-шаровидную форму
Если консистенция матки эластично-мягкая, значит внутри находятся части плаценты, плодных оболочек либо кровь. В зеркалах заметен отек и багровый оттенок шейки, цервикальный канал расширенный, пропускает 1-2 пальца, в просвете можно увидеть сгущенную кровь.
УЗИ. Чтобы вовремя выявить осложнение используют два типа ультразвукового исследования — трансабдоминальное и трансвагинальное, а также трехмерную эхографию. На УЗИ заметно, что маточное дно расположено слишком высоко, не соответствует срокам после родов, стенки органа утолщены. На эхографии с большой достоверностью выявляют остатки последа и кровяные сгустки.
Гистероскопия. Во внутреннюю полость матки вводят специальный волоконно-оптический аппарат, чтобы детальнее изучить ее состояние. Таким образом выявляют симптомы субинволюции, эндометрита, при необходимости есть возможность взять образцы тканей, выделений для исследования и более точной постановки диагноза.
Если причиной патологии является инфекция, дополнительно назначаютобщие анализы крови и мочи,биохимию. Выявить возбудитель можно после бактериоскопии и посева содержимого полости матки, вагинальных мазков. Кровь при инфекционном типе субинволюции имеет типичные воспалительные изменения – высокой СОЭ, лейкоцитоз, после длительного кровотечения выявляют анемию. В трудных случаях делают МРТ области малого таза, методика позволяет точнее изучить размеры матки, особенности содержимого ее полости, изменения окружающих органов.
Назначать антикоагулянты после геморрагического инсульта можно и нужно! Новые рекомендации ESC
10 октября 2020 г.
Поскольку внутричерепное кровоизлияние (ВЧК) является наиболее опасным, часто смертельным осложнением антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии, существует значительное нежелание (повторно) инициировать антикоагулянтную терапию у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), ВЧК, несмотря на их высокий предполагаемый риск развития связанного с ФП ишемического инсульта. Пациенты с недавним ВЧК в анамнезе были исключены из рандомизированного клинического исследования профилактики инсульта при ФП, но имеющиеся данные наблюдений свидетельствуют о том, что многие пациенты с ФП получили бы положительный клинический эффект от введения в терапию антикоагулянтов, в зависимости от причины кровоизлияния и результатов КТ и МРТ головного мозга.
Решение о лечении (повторном)начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП после внутричерепного кровоизлияния требует участия мультидисциплинарной команды кардиологов, специалистов по инсульту, нейрохирургов, пациентов и их семей/опекунов.
После острого спонтанного ВЧК (который включает эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние) назначение антикоагулянтов может быть рассмотрено после тщательной оценки рисков и преимуществ, и церебральная визуализация может помочь. Риск рецидива ВЧК может быть повышен при наличии специфических факторов риска, показанных на рисунке. Следует отметить, что риск развития ВЧК, связанного с приемом оральных антикоагулянтов, повышается, особенно у пациентов азиатской расы. 1122 случая по сравнению с применением антагонистов витамина К, применение НОАК у пациентов без предшествующего ВЧК, ассоциируется примерно на 50% с более низким риском ВЧК, в то время как в 423 случаях размер и исход ВЧК, связанного с оральными антикоагулянтами, аналогичны для НОАК и антагонистов витамина К. В 1124 случаях соответственно, НОАК следует отдавать предпочтение у выживших после ВЧК, имеющих показания к назначению НОАК, с ФП, хотя рандомизированные исследования, подтверждающие это, отсутствуют. Оптимальные сроки назначения антикоагулянтной терапии после ВЧК неизвестны, но должны быть отсрочены после острой фазы, вероятно, по крайней мере, на 4 недели; у пациентов с ФП с очень высоким риском рецидива ВЧК может быть рассмотрена окклюзия ушка левого предсердия. Продолжающихся рандомизированные исследования назначения таким пациентам НОАК и окклюзии ушка левого предсердия, могут пролить свет на ситуацию в будущем.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД
Патологический
прелиминарный период (ППП) проявляется болезненными нерегулярными
схватками и отсутствием структурных подготовительных изменений шейки
матки. Несмотря на сокращение матки, шейка остается не подготовленной к
родам (до 3-4 баллов по шкале Бишопа). Схваткообразные боли беспокоят
беременную в течение 2-3 сут и днем, и ночью, нарушая сон и общее
состояние. Если при этом начинается родовая деятельность, то, как
правило, бывает ее дискоординация. ППП часто осложняется преждевременным
излитием околоплодных вод, развитием гипоксии плода.
При наружном акушерском обследовании можно определить подвижную головку над входом в малый таз; при влагалищном исследовании —
длинную и плотную шейку, наружный и внутренний зев которой может быть закрыт (до 3 баллов по шкале Бишопа).
Тактика ведения родов при патологическом прелиминарном периоде определяется:
• сроком беременности;
• состоянием плода;
• зрелостью шейки матки по шкале Бишопа.
Кесарево
сечение у пациенток с ППП показано при сочетании перенашивания с
незрелой шейкой матки (оценка по шкале Бишопа 3 балла и менее) и
гипоксии плода.
При зрелой шейке матки (5-8 баллов),
удовлетворительном состоянии плода производят амниотомию и роды ведут
через естественные родовые пути.
ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
К
дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки)
относят дискоординацию, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент),
судорожные схватки (тетания матки) и циркуляторную дистоцию
(контракционное кольцо).
При всех видах
дискоординации родовой деятельности происходит нарушение
координированных, синхронных сокращений матки по принципу тройного
нисходящего градиента. При этом возможно или смещение водителя ритма с
маточного угла в нижний отдел матки, или образование нескольких
водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны,
нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.
Причины дискоординации родовой деятельности:
— нарушения формирования родовой доминанты и как следствие отсутствие «зрелости» шейки матки в начале родовой деятельности;
— дистоция шейки матки, обусловленная ее ригидностью, рубцовыми перерождениями;
— повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма;
— нарушение иннервации матки;
— генитальный инфантилизм.
При дискоординированной родовой деятельности отмечаются:
— незрелая шейка матки к началу родовой деятельности;
—
высокий базальный тонус матки с возможным развитием тетануса матки,
когда матка полностью не расслабляется и остается в состоянии
напряжения;
— частые, интенсивные и болезненные схватки; болезненность отмечается в нижних отделах живота, чаще в области поясницы;
— отсутствие раскрытия шейки матки или динамики ее, несмотря на клинически выраженную родовую деятельность;
— отек шейки матки;
— долгое стояние предлежащей части плода во входе в малый таз;
— несвоевременное излитие околоплодных вод.
Своевременно
не диагностированная дискоординированная родовая деятельность может
привести к упорной слабости родовой деятельности.
Патогенез
Основными звеньями патогенеза субинволюции матки являются: низкая активность мускулатуры матки, уменьшение ее сократительной способности; сильный и продолжительный послеродовый отек тканей; медленное рассасывание коллагеновых волокон в маточной стенке. Миометрий плохо сокращается, если во время беременности он был слишком сильно растянут (большой плод, многоводие, многоплодие) или нарушена нейрогуморальная регуляция гладкой мускулатуры матки. Этот механизм основной, когда осложнение первичное. Низкая сократительная способность матки влияет не только на восстановление после родов. В такой ситуации инфекция легче проникает в ее полость, вызывая воспаление, заканчивающееся эндометритом.
Второй механизм, который способствует быстрому уменьшению размеров матки, снижение отечности тканей. Сразу после родов внутренний слой матки напоминает сплошную рану. Но уже через 4-10 дней он заживает, просвет сосудов сужается, отек тканей проходит. Если в полости есть посторонние тела или она инфицирована, отечность сохраняется длительное время, нарушается кровоток в капиллярах, артериолах и мелких венах. Также отмечают замедленный лизис коллагена, но этот феномен объяснить до конца пока не удается.
ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) наблюдается при стремительных родах.
Гиперактивность
матки бывает у женщин с возбудимой нервной системой, у которых
особенности регуляции сокращения матки способствуют усилению образования
утеротонических соединений (ацетилхолин, окситоцин и т.д.).
Роды
начинаются внезапно, сильные схватки следуют одна за другой через
короткие промежутки, приводя к сглаживанию шейки матки и изгнанию плода
за 1-3 ч.
С развитием бурной родовой деятельности
роженица приходит в возбуждение. После излития околоплодных вод за 1-2
потуги рождается плод, иногда вместе с плацентой. При чрезмерно сильной
родовой деятельности возможны:
— глубокие разрывы мягких родовых путей;
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (20 %, Чернуха Е.А.);
— эмболия околоплодными водами;
— острая гипоксия плода;
— травмы головки плода, включая внутричерепные кровоизлияния.
Тактика ведения родов. Для
ослабления родовой деятельности показана эпидуральная анестезия или
назначение одного из токолитиков: b-адреномиметиков (гинипрал,
партусистен); внутривенное введение 10% раствора сульфата магния;
внутривенное введение 1 мл 2,0% раствора промедола. В первом и втором
периодах родов женщина должна лежать на боку, противоположном позиции
плода.
Лечение субинволюции матки
Лечение субинволюции матки всегда должно быть комплексным. Используют медикаментозную терапию, инструментальные методики, массаж
Очень важно правильно определить тип патологии, а при инфекции – выделить возбудитель. Продолжительность курса зависит от тяжести клинических проявлений, сопутствующих болезней, которые оказывают существенное влияние как на протекание субинволюции, так и на общее состояние организма пациентки
Для достижения эффекта назначают следующие препараты:
- Гормоны. За сокращение маточной мускулатуры в послеродовом периоде отвечает гормон окситоцин. Потому главными медикаментозными средствами для лечения субинволиции матки являются препараты на основе окситоцина или его синтетические аналоги, например, метилэргометрил.
- Антибиотики. Инфекционный процесс в матке, в большинстве случаев, вызывается бактериями. Чаще всего для борьбы с ней применяют антибиотики широкого спектра действия. Если удалось выделить возбудитель во время посева и определить его чувствительность, препарат подбирают в соответствии с результатом анализа.
- Чистка маточной полости. Послед, кровяные сгустки в матке замедляют ее инволюцию и становятся хорошей средой для размножения патогенной микрофлоры. Успешное лечение возможно лишь после их удаления, которое проводят с помощью вакуум-аспирации либо кюретажа маточной полости.
- Гинекологический массаж. С помощью этой методики стимулируют сокращения маточной мускулатуры, кровообращение, что способствует быстрой инволюции органа.
- Общие рекомендации. Пациенткам с диагнозом субинволюция матки назначают постельный режим, ограничивают физические нагрузки, рекомендуют эмоциональный покой. Ребенка следует регулярно прикладывать к груди, это стимулирует сокращения миометрия. Если мама принимает антибиотики, при которых вскармливание противопоказано, советуют молоко сцеживать молокоотсосом.
