Референтные значения 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата в период гестации

Обследование при невынашивании

Обследование женщин, перенёсших невынашивание беременности, и их лечение необходимо проводить до наступления беременности. Лечение должно проводится с учетом выявленных факторов риска прерывания беременности и непременно сочетаться с симптоматической терапией.

Врач должен изучить наследственный анамнез, условия труда, неблагоприятные социальные факторы, перенесенные заболевания, хронические инфекции, экстрагенитальную патологию, выяснить здоровье мужа, вредность условий труда, вредные привычки, тщательно изучить особенности менструальной функции. При изучении генеративной функции при наличии в анамнезе прерывания беременности уточняют срок, при котором оно произошло, характер лечения, длительность первичного бесплодия, интервалы в наступлении беременности между выкидышами, после искусственного аборта.

При общем осмотре важно оценить телосложение, развитие вторичных половых органов, гинекологическое обследование позволяет выявить признаки генитального инфантилизма, аномалии развития и др.

По данным УЗИ можно выявить признаки инфантилизма половых органов, опухолей матки и придатков, признаки анатомической патологии желез внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники), доклинические признаки угрозы прерывания беременности (участки гипертонуса миометрия матки, отслойки хориона), позволяет оценить размеры плодного яйца, эмбриона, плода, выявить его сердечную деятельность и двигательную активность, состояние внутреннего зева шейки матки.

При гистероскопии можно выявить патологические изменения эндометрия, наличие подслизистой миомы матки, внутреннего эндометриоза тела матки, перегородки и синехии в полости матки и другую патологию.

Лечебно-диагностическая лапароскопия позволяет выяснить состояние матки яичников, маточных труб, спаечного процесса в малом тазу, провести хирургические вмешательства с целью коррекции выявленной патологии.

Гистеросальпингография, ультрасоногистероскопия, МРТ органов малого таза, гидротубация, пертрубация, пневмопельпиография и радиоизотопное сканирование позволяют оценить состояние маточных труб, аномалии развития матки, генитальный инфантилизм, синехии в полости матки, состояние истмико-цервикального отдела, наличие миомы матки, внутреннего эндометриоза тела матки, патологии эндометрия.

Для изучения эндокринной функции яичников используют как тесты функциональной диагностики, так и исследование сыворотки крови, что позволяет гипофункцию яичников, дисбаланс гормонального гомеостаза, а также признаки гиперандрогении яичникового или надпочечникового генеза.

КЛИНИКА ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Переношенная беременность имеет сглаженную клиническую картину. Истинное перенашивание проявляется отсутствием прибавки в весе у беременной женщины, происходит уменьшение окружности живота (на 5 – 10 см) так как снижается количество околоплодных вод, снижение тургора кожи, наблюдается высокое стояние дна матки, маловодие, зеленоватое окрашивание околоплодных вод, появление молока вместо молозива, ослабление или усиление движений плода (признак гипоксии), изменение ритма и частоты сердечных тонов плода, незрелость маточной шейки, крупный плод, плотность костей черепа повышена, швы и роднички узкие.

Роды при переношенной беременности часто осложненные, характеризуются ранним излитием околоплодных вод, затяжной и аномальной родовой деятельностью, родовой травмой и гипоксией плода. Внутриутробная гипоксия плода появляется в самом начале родов. Нарушение функции надпочечников плода, большие размеры плода, нарушения сократимости матки еще больше усугубляют гипоксию.

Яичниковая гиперандрогения

Гиперандрогения яичников – это повышенная выработка яичниками мужских гормонов. Происходит нарушение фолликулогенеза (формирования и роста фолликулов), синтеза стероидов в яичниках, расстройство метаболизма. Симптомы гиперандрогении яичников:

невынашивание беременности
нарушение менструального цикла, олигоаменорея (скудные кровотечения)
увеличение яичников
бесплодие
выпадение волос
гирсутизм
сахарный диабет, ожирение
изменение тембра голоса, очертания фигуры по мужскому типу

Если у пациентки с гиперандрогенией яичников наступила беременность, то строгое наблюдение ведется в течение всей беременности.

Методы лечения невынашивания

Цель лечения невынашивания — рождение ребёнка

Назначение гормональной терапии при угрозе невынашивания в ранние сроки беременности проводится согласно основным принципам:

строгое обоснование необходимости применения гормонотерапии;
гормональные препараты назначают в минимальных эффективных дозах в течение первых 14-18 недель беременности, препараты прогестерона до 36-ти недель;
комплексное применение половых стероидных гормонов (эстрогены назначаются в сочетании с гестагенами).

У женщин с невынашиванием беременности имеется ряд функциональных изменений нервной системы, что приводит к развитию чувства беспокойства, напряженности, вплоть до неврастении и психастении. В таких случаях необходима помощь психолога, проведение психотерапии, назначение седативных препаратов.

В комплексе мер для лечения невынашивания беременности широко применяют физиотерапевтические методы: эндоназальный электофорез витамина В1 в первом триместре беременности, электрофорез магния синусоидальными токами на нижние отделы живота во второй половине беременности, центральная электроналгезия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия при выявленном повышении свертываемости крови.

Реабилитация при невынашивании

Комплекс мероприятий по реабилитации женщин с привычным невынашиванием беременности включает несколько этапов. На первом этапе проводят комплексное противовоспалительное и общеукрепляющее лечение. На втором этапе применяют специальные методы исследования для выявления причин невынашивания как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. На третьем этапе проводят патогенетическую терапию. На четвертом этапе осуществляют комплекс профилактических и лечебных мероприятий в критические и индивидуальные критические сроки, направленных на сохранение беременности.

Независимо от причинных факторов невынашивания беременности в процессе беременности проводят профилактику плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода, которые, как правило, наблюдаются при данной патологии.

Таким образом, только комплексный подход к формированию индивидуального плана лечения и реабилитации пациенток с невынашиванием беременности позволяет пролонгировать беременность с целью обеспечить рождение ребенка.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Спасибо за оценку

Полип в матке, причины

Полипы матки и шейки матки относятся к заболеванию женской половой сферы, характеризующиеся чрезмерным разрастанием эндометрия или слизистой канала шейки матки с формированием единичного или множественных выростов, называемых полипами с размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Причины возникновения полипов в матке достаточно разнообразны, но в их основе лежат:

гормональные нарушения;
воспалительные процессы;
эрозии.

Основной причиной возникновения полипов в матке считается нарушение гормонального фона. Однако следует сказать, учитывая многочисленность нарушений гормонального фона, что полип эндометрия формируется только тогда, когда в организме женщины имеет место избыточная выработка эстрогена одновременно с нехваткой прогестерона. Именно баланс этих гормонов играет основную роль в течение всего менструального цикла.

Также при образовании полипа в матке причиной могут быть нарушения обменных и эндокринных процессов в сочетании с ожирением, сахарным диабетом и гипертонией которые, зачастую, развиваются на фоне сильного стресса. Причиной возникновения полипов в матке являются также воспалительные и эрозивные процессы на слизистой матки, образующиеся после диагностических выскабливаний, абортов и других операционных вмешательств.

Не исключается также, что при образовании полипа в матке, причины могут лежать в разрастании сосудистой сетки матки. Возможна инфекционная природа образований и сочетанное влияние перечисленных факторов.

Однако необходимо помнить, что полип в матке, каковыми бы ни были его причины, требует обязательного наблюдения при незначительных его размерах и хирургического лечения при его росте или значительных размерах.

Далее рассмотрим врожденные аномалии развития матки, часто лежащие в основе причины бесплодия.

Материалы и методы

Согласно рекомендациям кафедры акушерства и гинекологии Тюменской государственной медицинской академии при поддержке Управления здравоохранения Тюмени с 2002 г. всем беременным женщинам, имеющим отягощенный репродуктивный анамнез и угрозу прерывания беременности, выполняется исследование уровней ДГЭА-С и 17-ОНР для исключения гиперандрогении надпочечникового генеза. За период с 2002 по 2004 г. концентрация ДГЭА-С определена у 3869, а концентрация 17-ОНР — у 424 из 11 260 беременных. На наш взгляд, столь значительные материальные и интеллектуальные затраты на скрининг требуют клинического обоснования. У 72% обследованных беременных концентрация ДГЭА-С превышала рекомендованный лабораторный норматив.

Возможность диагностики неклассической формы ВДКН в период гестации с учетом существующих и разработанных в исследовании референтных уровней метаболитов стероидного синтеза рассматривалась при ретроспективном анализе течения беременности у 460 женщин, отобранных методом случайной выборки из группы обследованных на сывороточные маркеры гиперандрогении. Критерий исключения — наступление беременности вследствие экстракорпорального оплодотворения или стимуляции овуляции. Средний возраст женщин в группе составил 26,8 ± 4,6 года. Большинство из них (89,6%) русские. При клиническом осмотре все беременные имели женский фенотип без признаков маскулинизации. Наиболее частыми ан- дрогензависимыми осложнениями гестации в исследуемой группе женщин были хроническая маточно-плацентарная недостаточность (ХМПН — 91,7%), угроза прерывания беременности (80,7%) и истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН — 15,7%).

С целью определения РИ ДГЭА-С и 17-ОНР для периода гестации одномоментно обследовано 234 женщины в различные сроки беременности — от 5 до 36 нед. Исследование проводили методом случайной выборки, забор крови осуществляли согласно Хельсинкской декларации 1975 г. при условии получения информированного согласия. Критерии исключения: отягощенный репродуктивный анамнез, наличие угрозы прерывания беременности, клинические признаки гиперандрогении при объективном осмотре, прием гормональных препаратов, а также хроническая соматическая патология.

Гормональное обследование беременных основной группы проводили в лаборатории областного перинатального центра (главный врач — доктор мед. наук Е. В. Кашуба) с использованием анализатора фотометрического ИФА (Multiscan, Labsis- tems, Финляндия). РИ уровней ДГЭА-С и 17-ОНР у здоровых женщин во время беременности определяли на базе клинико-диагностической лаборатории многопрофильной клиники ТюмГМА (зав. Н. Ю. Южакова). Гормональные исследования проводили методом конкурентного твердофазного ИФА с использованием тест-систем Activ DHEA-S DSL — 103500 и 17-а-ОН Progesteron ELISA (DRG Diagnostics). РИ уровня ДГЭА-С, предложенный фирмой-производителем для беременных, составил 0,2—1,2 мкг/мл, РИ уровня 17-ОНР для III триместра беременности — 2,0—12,0 нг/мл.

Для статистической обработки материала применяли пакет программ Statistica (версия 6.0) и Microsoft Excel (версия 7). Сравнение независимых групп проводили, используя критерии Манна-Уитни, Краскела—Уоллиса, х2 с поправкой Пирсона. Для изучения зависимостей применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена (г). Прогностические факторы (предикторы) осложнений выявляли с помощью логистического регрессионного анализа с расчетом регрессионных коэффициентов, критерия х2- Критический уровень значимости при проверке гипотез для данного исследования принимали равным 0,05.

Причины

Андрогены вырабатываются половыми железами, надпочечниками и периферическими тканями как у мужчин, так и у женщин. Андрогены отвечают за формирование мужских вторичных половых признаков, участвуют в процессе сексуального возбуждения и формирования либидо, понижают уровень глюкозы в крови, влияют на жировой обмен.

Взаимодействие тестостерона с эстрогенами чрезвычайно важно для правильной работы центральной нервной системы, репродуктивной, мочеполовой, костно-мышечной систем и для сексуального здоровья женщины. В норме у здоровых женщин репродуктивного периода ежедневно должно производится 300 мкг тестостерона, что составляет приблизительно 5 % от ежедневной продукции у мужчин

Причины повышенного синтеза андрогенов у женщин следующие:

Болезни яичников

Синдром поликистозных яичников — эндокринное заболевание, характеризующееся избытком андрогенов, вырабатываемых яичниками. По оценкам, примерно у 90 % женщин с данным синдромом наблюдается повышенная секреция андрогенов. Точная причина возникновения синдрома поликистозных яичников неизвестна.
Гипертекоз яичников. Патологическое состояние, при котором разрастается ткань яичников и повышается продукция андрогенов.
Опухоли яичников.

Болезни надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников (адреногенитальный синдром). Это генетическое заболевание, при котором существует недостаток фермента, необходимого для выработки гормонов надпочечников.
Доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечников.

Заболевания гипофиза

Синдром Кушинга из-за избытка адренокортикотропного гормона (АКТГ), что приводит к повышенной выработке андрогенов.
Акромегалия (гигантизм) из-за чрезмерного гормона роста и инсулиноподобного фактора роста (IFG-1), влияющих на синтез андрогенов
Пролактинома, опухоль, которая производит пролактин, — он стимулирует надпочечники и приводит к повышению уровня андрогенов.

Ожирение и метаболический синдром

При ожирении в надпочечниках и жировой ткани вырабатывается больше андрогенов в ответ на выброс инсулина и IFG-1, а в коже — меньше витамина D, что приводит к остеопорозу.

Лекарственные препараты

Глюкокортикостероиды;
прогестины — разновидность женских половых гормонов;
антагонисты эстрогена;
миноксидил — препарат для стимуляции роста волос;
циклоспорин, иммунодепрессант для профилактики отторжения тканей после трансплантации;
даназол — синтетический андроген;
некоторые противоэпилептические препараты;
D-пеницилламин для лечения ревматоидного артрита.

Менопауза

Когда организм переходит к менопаузе, он прекращает выделять эстроген скорее, чем перестает выделять андрогены. В некоторых случаях уровень эстрогена может упасть настолько, что уровень андрогенов значительно возрастет.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При опросе врач выясняет продолжительность, объем менструаций, есть ли проблемы в сексуальной жизни, пациентка может жаловаться на проблемы с зачатием

Во время осмотра врач обращает внимание на телосложение, отложение жировой ткани на теле, вторичные половые признаки, состояние кожи, наличие волос на лице и теле, развитие молочных желез, измеряет артериальное давление

Лабораторное обследование

Основным является гормональный анализ крови. Врач даст указания, в какой день менструального цикла следует сдавать отдельные показатели (ФСГ, ЛГ, АМГ, ТТГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, ГСПГ, инсулин, 17-ОП, ДГА-С, кортизол, прогестерон). При подозрении на надпочечниковую гиперандрогению неопухолевого генеза проводят пробу с дексаметазоном и суточный анализ мочи на свободный кортизол, который будет повышен при синдроме Кушинга.

В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение уровня холестерина, ЛПНП и снижение ЛПВП, повышение уровня глюкозы. При подозрении на нарушение углеводного обмена врач назначит глюкозотолерантный тест.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости для исключения опухоли надпочечников.
УЗИ органов малого таза. Помогает оценить размеры тела матки и яичников, выявить мультифолликулярные яичники, исключить новообразования, определить фазу менструального цикла, наличие спаечного процесса.
МРТ головного мозга. Назначается для исключения опухоли гипофиза.

ДИАГНОЗ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Переношенная беременность как диагноз ставится на основании анамнеза заболевания, объективных данных, результатов лабораторно-интсрументальных методов исследования. Производится комплексная оценка состояния беременной женщины, а также характера протекания ее беременности (наличие или отсутствие токсикозов), срока появления первой менструации, особенностей менструального цикла, эндокринных заболеваний, наличие или отсутствие признаков инфантилизма, наличие в анамнезе перенесенных воспалительных заболеваний, абортов, наличие случаев перенашивания беременности в прошлом.

Метаболизм коллагена на фоне гиперандрогении различного генеза.

Автор статьи

Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, главный врач медицинской клиники «Здоровая семья».

И.Ю. Ильина, С.В. Юмина, Ю.Э. Доброхотова

Метаболизм коллагена на фоне гиперандрогении различного генеза.

Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РОСЗДРАВА.

Москва, Россия

Среди гормональных нарушений, влияющих на репродуктивное здоровье женщины, очень большое место занимает гиперандрогения – патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов. Источники синтеза андрогенов в организме женщины – стероидпродуцирующие органы: яичники (25% андрогенов), надпочечники (25%) и периферические ткани – подкожная жировая клетчатка, кожа, скелетные мышцы и головной мозг (50%).

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей метаболизма коллагена на фоне гиперандрогении различного генеза, выявление группы риска женщин уже в молодом возрасте по возможному развитию пролапса гениталий в последующем и профилактика данного заболевания.

На кафедре акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ было обследовано 14 женщин, средний возраст которых составил 35±1,375л (25 – 45). У всех был нарушен метаболизм андрогенов. Так повышение уровня 17ОН-прогестерона наблюдался в 57,14% случаев (8), среднее значение – 3,475±0,25нмоль/л; ДГЭА –S – 21,43% (3), средний уровень – 11,63±0,38мкмоль/л; уровень свободного тестостерона был повышен в 28,57% случаев (4), средний уровень – 7,7±0,32пг/мл. Уровень эстрадиола был снижен в 21,43% (3), средний уровень эстрадиола составил — 81±10,6пмоль/л.

Также мы определяли уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена 1-го типа. Его средний уровень составил 0,501±0,0883нг/мл. Результаты сравнивали со следующими нормативами: фертильные женщины – 0,112 – 0,738 нг/мл, в постменопаузе – 0,142 – 1,351нг/мл.

Интересен тот факт, что при высоком уровне 17ОН-прогестерона уровень С-концевых телопептидов повышен даже при нормальном уровне эстрадиола, а, следовательно, при данном гормональном статусе наблюдается повышенное коллагеноразрушение. По всей видимости, это связано с тем, что по своему действию 17ОН-прогестерон является частичным агонистом, способным опосредовать глюкокортикоидный эффект, и тем самым угнетает пролиферацию фибробластов.

Также обследовали иммунный статус женщин. Были обнаружены следующие данные: у 6 (42,86%) был повышен уровень С3компонента комплемента, среднее значение – 183,6±2,491мг/дл при норме 90 — 180; у 2 женщин (14,3%) наблюдалось повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), среднее значение – 224±21,5опт.плотности (N-50 — 200. Интересно, что повышенный уровень С3С коррелирует с уровнем 17ОН-прогестерона. Изменения в иммунном статусе еще требуют изучения, на сегодняшний день не до конца известны механизмы развития данной патологии. Однако, зная о таких изменениях, можем их предотвратить, назначая адекватную терапию.

Таким образом, выделяя группу риска по развитию повышенного разрушения коллагена на фоне гиперандрогении в основном надпочечникового генеза, целесообразно проводить профилактику, назначая метаболическую терапию, направленную на улучшение процессов коллагенообразования, при необходимости иммуномодуляторы. Возможно, улучшая состояние соединительной ткани, можно будет уменьшить число развития пролапса гениталий.

Патогенез и классификация мужского бесплодия

Согласно современным представлениям, для определения характера лечебных мероприятий при мужском бесплодии следует выделять следующие основные формы: секреторную, экскреторную, аутоиммунную, сочетанную и относительную. Секреторное бесплодие обусловлено гипогонадизмом – недостатоком уровня мужских половых гормонов.

Различают первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный) гипогонадизм.

При первичной функциональной недостаточности яичек патологический процесс поражает непосредственно яички (врожденные дисгенезии, крипторхизм, орхит, травмы).

При вторичном гипогонадизме функция яичек страдает в результате поражения гипоталамо-гипофизарной системы, эндокринных и других органов.

Вторичный гипогонадизм, возникающий при различных патологических процессах в гипоталамо-гипофизарной области (травма, стресс, нейроинфекция, опухоли гипофиза и др.), обусловлен резким снижением секреции гонадотропных гормонов, являющихся мощным специфическим стимулятором функции яичек, поэтому вторичный гипогонадизм носит название вторичного гипогонадотропного гипогонадизма.

Большинство исследователей относят поражение яичек вследствие заболевания эндокринных желез ко вторичному гипогонадизму.

Гипосперматогенез клинически проявляется различными степенями олиго-азооспермии. Если патологическое воздействие продолжается, то наступает остановка сперматогенеза на стадии сперматоцитов или сперматогоний, что соответствует азооспермии. При атрофии сперматогенного эпителия (синдром сустентоцитов) в эякуляте выявляется аспермия.

Токсические воспалительные процессы вызывают вакуолизацию и десквамацию глубоких слоев семенных канальцев, их фиброзное перерождение, склероз и атрофию паренхимы яичек. Первичное поражение сперматогенного эпителия сопровождается снижением выработки эстрогеноподобного вещества (ингибина) в сустентоцитах. Выявлена прямая корреляция его содержания в крови с плотностью сперматозоидов в эякуляте.

Экскреторное бесплодие развивается вследствие заболевания или пороков развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез, обструкции семявыносящих протоков, асперматизма. При нормальном сперматогенезе из-за обтурации семявыносящих протоков сперматозоиды и клетки спермиогенеза в эякулят не поступают.

Чем тяжелее процесс, тем значительнее гормональные сдвиги. Снижается уровень тестостерона, возрастает содержание гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, ЛТГ) и эстрогенов, что приводит к нарушению сперматогенеза, т. е. развивается секреторное бесплодие.

Двусторонняя непроходимость семявыводящих путей проявляется аспермией – отсутствием сперматозоидов в эякуляте.

Секреторную аспермию от экскреторной при наличии у больного яичек нормальных размеров можно отличить путем гистологического исследования биоптата яичка.

Иммунное бесплодие может быть результатом иммунологического конфликта между супругами (изоиммунное), возникающего, в ответ на поступление в половые пути женщины эякулята, обладающего мощным антигенными свойствами. Конфликту могут способствовать идиосинкразия, несовместимость по системам ABO, HLA, нарушения в состоянии гуморального и центральных звеньев иммунитета и др.

Аутоиммунное бесплодие возникает у мужчин при нарушении гематотестикулярного барьера. Аутоиммунные процессы могут сопутствовать инфекционным заболеваниям, орхитам, травмам яичка, варикоцеле, конгестиям (застою) в мочеполовом венозном сплетении, экзогенным интоксикациям и другим патологическим процессам.

Сочетанная форма бесплодия выделена в 1972. При этом наблюдается сочетание секреторной недостаточности, обусловленной гормональными нарушениями различного характера, и экскреторного компонента в виде воспалительных изменений в добавочных половых железах. Тщательное обследование пациента позволяет решить вопрос, какой из названных факторов превалирует и с чего начинать лечение.

Относительное бесплодие устанавливается в том случае, когда при обследовании супружеской пары патологических изменений не выявляется. Возможно, это связано с несовершенством методов обследования. При относительном бесплодии нередко обнаруживаются иммунологические причины, нарушение функции ЦНС, сексуальные расстройства у женщин, биологическая неполноценность зародышевых клеток; выявляются и другие нарушения.